重疾定义修订公开征求意见 轻症赔付上限上调至30%

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2018年6月，人身险部指导保险业协会启动了重疾定义修订工作。中国保险行业协会联合中国医师协会对2007年发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称“现行规范”）进行了修订，形成《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》（以下简称“规范修订版”）,并于今年3月31日在保险行业内征求了意见。

6月1日，中国保险行业协会、中国医师协会对反馈意见进行了全面整理，认真研究，充分论证，吸收采纳了部分合理意见，形成了《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（公开征求意见稿）》（以下简称“规范修订公开征求意见稿”），正式向社会公开征求意见，意见反馈截止时间为2020年7月1日。

《每日经济新闻》记者注意到，规范修订版公开征求意见稿中轻度疾病保险金额比例上限由规范修订版中的不高于20%上调至30%，进一步提升了轻症保障水平。

中国保险行业协会人士表示，为做好新老规范及相关保险合同服务的有序衔接，正在研究制定过渡期的方案，并准备与规范修订版配套发布，从而充分保障消费者权益，确保重疾险业务稳健发展。

新增3种重度疾病、3种轻度疾病定义

据了解，优化分类，建立重大疾病分级体系，是本次重疾定义修订的成果之一。首次引入轻度疾病定义，将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病，按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。

中国保险行业协会人士表示，通过科学分级，一方面充分适应了医学诊疗技术发展，将部分过去属于重症疾病，但目前诊疗费用较低、预后良好的疾病明确为轻症疾病，使赔付标准更加科学合理；另一方面，也适应重大疾病保险市场发展实际，对目前市场较为普遍的轻症疾病制定明确的行业标准，规范市场行为。

此外，增加病种数量，适度扩展保障范围。基于重大疾病评估模型，量化评估重大程度，并结合定义规范性和可操作性，将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，并适度扩展保障范围。

本次重疾定义修订还扩展疾病定义范围,优化定义内涵。根据最新医学进展，扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术4种疾病的保障范围，完善优化了严重慢性肾功能衰竭等疾病定义。

修订后的版本保障范围进一步扩展。在原有重疾定义范围的基础上，新增了严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾病；同时，对恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心重疾病种进行科学分级，新增了对应的3种轻度疾病的定义，扩展了保障范围。

此外，赔付条件更为合理。根据最新医学实践，放宽了部分定义条目赔付条件，如对“心脏瓣膜手术”，取消了原定义规定的必须“实施了开胸”这一限定条件，代之以“实施切开心脏”，切实提升了消费者的保障权益。

轻症赔付上限从不高于20%上调至30%

值得关注的是，中国保险行业协会人士还对关于甲状腺癌、轻症赔付比例上限、原位癌等问题做了进一步的说明。如此次修订没有剔除甲状腺癌，而是将它根据疾病严重程度进行了分级，并按照轻重程度进行分级赔付。

根据最新医学实践，科学划分疾病等级，合理区分重度疾病与轻度疾病，使赔付更加精准合理，是本次修订工作的一个重要突破。在现行规范中属于除外责任不予赔付的部分早期恶性肿瘤，此次也是依据上述分级原则，纳入了规范修订版轻度恶性肿瘤，如包括黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤、TNM分期为T1N0M0的前列腺癌等疾病。从这一角度来说，对消费者的保障更加全面。

就关于轻症赔付比例上限的问题。规范修订版中对轻度疾病保险金额比例所作的要求，是重大疾病分级体系的重要内容，目的是根据疾病的严重程度、诊疗费用支出和预后的不同，科学合理地设置赔付标准。

中国保险行业协会人士表示，在此次行业征求意见中，收到了有关轻度疾病保险金额比例上限的意见和建议，经认真研究，并基于目前保险行业最新承保理赔数据进行测算，规范修订版公开征求意见稿中轻度疾病保险金额比例上限由规范修订版中的不高于20%上调至30%，进一步提升了轻症保障水平。

而关于原位癌的问题。中国保险行业协会人士表示，在现行规范中，恶性肿瘤并不包含原位癌。本次修订为进一步规范恶性肿瘤的概念和范围，在参考世界卫生组织（WHO）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD）的基础上，引入了世界卫生组织（WHO）《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学标准，使定义更加准确规范。而原位癌不属于ICD-O-3肿瘤形态学标准中规定的恶性肿瘤，协会也深入研究并参考了英国、加拿大、新加坡等国家的经验（均对原位癌作了除外），因此本次修订暂不纳入原位癌。

但是，各保险公司可在规范修订版规定病种的基础上，在重疾险产品中增加原位癌保障责任，以满足消费者多元化的保险保障需求。

吸取采纳行业内部分合理意见

《每日经济新闻》记者注意到，本次面向社会公开征求意见工作是规范修订征求意见工作的第二阶段。中国保险行业协会人士表示，根据各保险机构提出的意见建议，对规范修订版进行了进一步的修改和完善，主要修订内容包括：

一是提升保障程度，轻度疾病保险金额比例上限进行了上调；

二是优化完善了恶性肿瘤等部分疾病定义的文字表述，使之更加科学规范；

三是进一步放宽了严重脑中风后遗症部分赔付条件的限定；

四是进一步规范了严重慢性肾功能衰竭等疾病名称表述；

五是对随意运动等部分术语释义进行了调整，在确保释义的规范性和专业性同时，兼顾了社会公众的通俗理解；

六是对个别除外责任表述进行了完善；

七是对过渡期相关表述进行了明确。

重大疾病保险是健康险领域非常重要的保险产品形态，是各保险公司最重要的保障型业务之一。据统计，目前持有有效重疾险保单的消费者已超过1亿人次。

中国保险行业协会人士还表示，为做好新老规范及相关保险合同服务的有序衔接，协会正在研究制定过渡期的方案，并准备与规范修订版配套发布，从而充分保障消费者权益，确保重疾险业务稳健发展。

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