保险业协会发布三项商业医疗险示范条款草案征求意见稿！专家：可提升产品透明度、增强消费者信任

9月16日，中国保险行业协会（以下简称保险业协会）发布公告称，在深入研究论证、广泛征求意见的基础上，形成《一般商业医疗保险（短期）示范条款（草案征求意见稿）》《一般商业医疗保险（长期）示范条款（草案征求意见稿）》以及《城市定制型商业医疗保险示范条款（草案征求意见稿）》三项草案征求意见稿（以下简称三项征求意见稿），并面向社会公开征求意见。

“此次同时征求意见，核心目的是推动商业健康保险从快速发展走向规范发展、高质量发展。”北京大学应用经济学博士后朱俊生对《每日经济新闻》记者表示，当前正值商业健康保险快速发展、DRG/DIP（按疾病诊断相关分组付费／按病组付费）改革深入推进的阶段，建立行业统一规则的时机已经成熟。

提升条款的科学性和可及性

从三项征求意见稿的内容来看，主要涵盖保险合同构成、保险责任、续保与费率调整、消费者权益保护、明确使用规则、与药品保障清单配套衔接等方面。

以保障责任为例，征求意见稿围绕医疗费用补偿的核心功能，明确住院医疗费用、门（急）诊医疗费用、特定药品费用、质子重离子医疗费用等保险责任的保障范围和赔付标准，规范等待期、免赔额、给付限额、约定的医疗机构类型、保障计划表等关键要素的设置方式。

“示范条款是规范保险合同内容的行业示范性参考文本，在规范保险业务活动、维护保险活动当事人合法权益、促进保险业持续健康发展等方面发挥了积极作用。”保险业协会在起草说明中表示，近年来，我国商业医疗保险实现快速发展，覆盖人群不断扩大，保障功能日益凸显，已成为多层次医疗保障体系的重要组成部分。

保险业协会还表示，起草商业医疗保险示范条款则是为进一步规范产品设计、明确保险当事人权利义务，提升条款的科学性和可及性，更好满足人民群众日益多样化的风险保障需求，充分发挥保险业“经济减震器”和“社会稳定器”功能。

“这三类产品代表了目前商业医疗险三个非常重要的市场方向。”知名商业顾问霍虹屹对《每日经济新闻》记者表示，短期一般商业医疗保险主要解决消费者当期医疗费用风险，产品数量多、迭代快，也是互联网保险的重要产品形态；长期一般商业医疗保险解决的是保障连续性和消费者长期医疗风险的问题；城市定制型商业医疗保险，也就是市场通常所说的“惠民保”，则承担了连接基本医保与商业保险、扩大商业健康险覆盖面的作用。此次征求意见，背后有一个非常明确的政策逻辑：先把商业医疗险最基础的概念体系和规则框架逐步统一起来，再让保险公司在这个基础之上进行产品创新。

商业医疗险正经历重要转变

对于三项征求意见稿出炉的时机，霍虹屹向《每日经济新闻》记者进一步表示，商业健康保险正在承担越来越重要的补充保障功能。与此同时，医疗技术、新药、新器械不断发展，消费者对于长期医疗保障、带病体保障以及医保目录外费用保障的需求也在增加。监管层此前已经提出，要构建全覆盖、多层次的商业医疗保险产品体系，健全长期医疗保险费率调整机制，规范发展短期医疗保险，并平稳有序开展城市商业医疗保险。

有业内人士认为，这也意味着，商业医疗险正在经历一个很重要的转变：过去行业竞争更多是“谁先推出一个新产品”，未来竞争将转向“谁能够把保障、定价、服务和理赔真正做好”。

中国企业资本联盟副理事长柏文喜表示，标准化会使基础条款趋于同质化，但统一“不保证续保/保证续保”规则、长期费率调整触发条件与上限、免赔抵扣规则，以及危急重症可突破约定医院的安排，能减少销售误导和比价成本。真正差异化应放在核保宽容度、理赔时效和数据精算等方面，而不是堆砌保额数字。

对消费者的影响，有业内专家认为，对消费者最直接利好是条款通俗、责任表化、免责显著、续保与费率预期更稳。统一释义可显著降低因概念不清、医院范围、既往症、免赔计算引发的纠纷；但理赔还受如实告知、医保结算、票据、诊断标准、第三方服务履约等因素影响。条款标准化只能减少纠纷，而不能完全消除纠纷。

“最大的利好是让消费者看得懂、比得清、预期更稳定。”朱俊生表示，示范条款统一了保证续保、费率调整、特药责任等核心规则，并通过保障计划表等方式提升可及性，有助于降低理解成本和比较成本。从理赔角度看，示范条款能够减少因条款理解偏差和信息不对称引发的纠纷。总体来看，示范条款的重要意义在于，提升透明度、增强消费者信任。

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