CIC灼识咨询合伙人刘立鹤表示：“同药不同癌种”报销差异是医保精细化管理过程中的一个具体体现，其核心是药物经济学评价与临床需求优先级综合权衡的结果，而非单一因素决定。医保基金总额有限，需要追求健康产出的最大化。这种差异化管理本身就是医保政策不断优化的表现。
每经记者｜甄素静 每经编辑｜杨军
“这次住院花费没想到报销得挺多，自己只花了4万多元，这样7年花费近110万元。”李泰喆对《每日经济新闻》记者说道。
在第29个全国肿瘤防治宣传周期间，肾癌作为泌尿系统常见的恶性肿瘤，其患者的诊疗与用药困境逐渐进入公众视野。李泰喆14岁确诊肾癌，17岁复发，如今21岁的他已走过7年抗癌路。这7年里，他经历了三次开腹手术、用过数种方案，辗转全国多家顶级医院，甚至远赴甘肃武威接受了花费27万元的重离子治疗，抗癌至今累计花费近110万元。
近日，李泰喆接受《每日经济新闻》记者专访，讲述了他在治疗中遇到的报销困境、原研药国内未上市、仿制药质量参差不齐等多重难题。这位年轻患者的个人经历，不仅反映了当前肾癌患者群体的治疗现状，还折射出他们目前诊疗时所面临的困难。
CIC灼识咨询合伙人刘立鹤表示：“同药不同癌种”报销差异是医保精细化管理过程中的一个具体体现，其核心是药物经济学评价与临床需求优先级综合权衡的结果，而非单一因素决定。医保基金总额有限，需要追求健康产出的最大化。这种差异化管理本身就是医保政策不断优化的表现。
“7年抗癌，我一共花费近110万元，若不是有好心人帮助，很难支撑。”李泰喆向《每日经济新闻》记者坦言，高昂的医疗费用是压在他和家庭身上的沉重负担。
李泰喆的抗癌之路始于2019年，当时还是初二学生的他，在学校打篮球时被同学撞倒，导致肾脏肿瘤破裂。起初以为胃病，经大医院检查确诊为难以分类的肾细胞癌，先后在郑大一附院接受两次手术，最终左肾被全部切除。
“确诊前我没有任何明显异常，只是左腹偶尔有轻微的咕噜感，根本想不到会是肿瘤。”李泰喆告诉《每日经济新闻》记者，肾癌的隐匿性让很多患者确诊时已处于晚期，也为后续治疗带来更大困难。
在用药过程中，医保报销的“区别对待”让李泰喆尤为困惑。他向记者表示，仑伐替尼作为肾癌晚期患者的常规用药，已被纳入肾癌诊疗指南且优先级较高，但这款药仅对肝癌患者开放医保报销，肾癌患者只能自费购买。
“进口的仑伐替尼（乐卫玛）一个月就要8000多元到9000元，我吃了5个多月就因肿瘤进展耐药而换药。”李泰喆说，他了解到，肝癌患者无论是进口还是国产的仑伐替尼，可享受较高比例医保报销，而肾癌患者却只能全额自费。
更让他无奈的是，部分国产抗癌药的报销限制极为严格。“特瑞普利单抗、贝莫苏拜单抗等国产药，只有作为初治的一线治疗方案才能报销，二线及后续治疗全自费。”李泰喆告诉《每日经济新闻》记者，他最初采用的是舒尼替尼加替雷利珠单抗的治疗方案，后续换药使用特瑞普利单抗时，因不符合一线治疗报销条件，每针2000多元只能全额自费。“像我这样治疗多年、多次换药的患者，享受不到这些药物报销福利，只能自己硬扛。”
据李泰喆介绍，目前肾癌患者能通过报销的药物有舒尼替尼、阿西替尼等，但大部分常用药尤其是免疫药，均需自费。“很多病友如果有商保或者家庭经济能力好的会用K药（帕博利珠单抗），普通患者一般都用特瑞普利单抗。”他向记者直言，医保报销的壁垒，让不少肾癌患者陷入“吃不起药、治不起病”的困境，甚至有病友为了省钱，去找肝癌患者购买可报销的仑伐替尼。
从行业视角来看，肾癌患者的医保困境并非个例。随着肿瘤治疗手段的迭代，靶向药、免疫药已成为晚期肾癌治疗的核心，但这类药物往往价格高昂，且医保覆盖范围有限。刘立鹤指出，医保基金的“性价比”考量——医保基金总额有限，需要追求健康产出的最大化。如果一种药物在肝癌中具有不可替代的生存获益且价格通过谈判已大幅降低，其“性价比”就更高，纳入报销的优先级也更高。
“例如肾癌与肝癌在疾病负担和临床治疗路径上存在显著不同。医保谈判会重点评估该药物在特定癌种中的临床价值（如生存获益、生活质量改善）、患者群体规模以及由此计算出的医保基金预算影响。”
记者在采访中了解到，目前肾癌主流靶向药如培唑帕尼、阿昔替尼（靶向VEGFR）、依维莫司（靶向mTOR）等，已有部分通过国家医保谈判纳入目录，但还存在覆盖药物机制相对集中、后线治疗药物覆盖不足以及医保目录更新滞后于临床进展等问题。
除了医保报销的难题，原研药在国内未上市的现状，让李泰喆和众多肾癌患者陷入“指南有药、国内无药”的困境。“以卡博替尼为例，它是肾癌治疗的关键靶向药，十几年前就已经在国外上市了，可到现在国内还是没有获批上市。”李泰喆向《每日经济新闻》记者表示，这款药价格昂贵，原研药一个月花费高达2万元，且因国内未上市，患者只能通过非正规渠道购买。
他告诉记者，自己使用的卡博替尼，是通过他人从国外（土耳其）购买后转手到国内的，而这种购买方式其实存在违法风险。“国内没有正规渠道可以买到，我们只能找药贩子，或者通过病友之间的转让获得，这其实是灰色地带，但为了活命，只能这样选择。”李泰喆坦言，2019年山东假药案就与卡博替尼这类未上市药物的非法流通有关，而这种乱象，至今仍在肾癌患者群体中存在。
由于卡博替尼在国内未获批上市，不少患者只能选择孟加拉、印度、老挝等国的仿制药，但这些仿制药的质量却难以保障。“我之前买过孟加拉版的卡博替尼，打开胶囊里面全是白色粉末，像粉笔灰一样，胶囊外壳密封不好，有的甚至已经破损，粉末都撒出来了。”李泰喆向《每日经济新闻》记者描述，仿制药的制作工艺非常不严谨，与原研药差距显著。
他进一步解释，原研药是压缩片剂，体积很小，三天吃两粒，腹泻等副作用也比较轻微；而孟加拉版仿制药是胶囊剂型，工艺粗糙，不仅疗效无法保证，副作用也更为明显。“原研药一个月要2万元，仿制药只要1000多元，价格差距很大，但质量差距更大。”李泰喆表示，很多患者因为经济条件有限，只能选择仿制药，却要承担未知的用药风险。
“企业会根据全球市场潜力、竞争格局和研发成本来排定不同区域的上市优先级。如果认为中国市场当前回报与投入不匹配，可能会延迟申报。”刘立鹤分析认为，通常监管部门会要求提供包含中国患者的临床试验数据，以证明该药物在中国人群中的疗效和安全性。这常常意味着跨国药企需要在全球多中心临床试验中专门纳入中国患者队列，或在中国单独开展桥接或验证性试验，显著延长了上市时间。
除了药物本身的难题，李泰喆的治疗之路也充满坎坷。为了治病，他跑了国内很多知名医院，甚至远赴甘肃武威肿瘤医院接受重离子治疗，住院自费花了近27万元。
“重离子治疗效果很好，几乎没有副作用，但价格太高，不是所有患者都能承担。”李泰喆告诉《每日经济新闻》记者，他现在接受的托姆刀治疗（精准放射治疗领域的一项先进技术），效果虽与重离子治疗相差不多，但副作用很大。
“我考上了河南财经政法大学，但因为身体太虚弱，没能去报到。”他向记者表示，希望社会能更多关注肾癌患者群体，推动卡博替尼等救命药尽快在国内上市、纳入医保，放宽报销条件，规范仿制药市场。
河南大学淮河医院泌尿外科杨一程在近期发表论文中提到，肾癌是我国泌尿外科常见恶性肿瘤，我国肾癌发病率与死亡率在全球处于较高水平，疾病负担严重。虽然恶性肿瘤发病风险随年龄递增，但近年来青少年与年轻成人群体恶性肿瘤发病率上升，已成为全球肿瘤领域关注的重点。
《泌尿男科转化医学》期刊上的一项名为“中国及全球肾癌发病率上升及其临床影响”的研究数据显示，1990年至2021年间，中国肾癌的发病率从每10万人1.794例上升至3.319例，增幅接近85%；患病率从7.19例/10万上升至17.75例/10万，增幅超过一倍。中国肾癌的发病率、患病率及死亡人数均明显上升，疾病负担持续加重，已成为威胁公共健康的重要问题。
杨一程认为，诊疗进步如影像技术有助于早期发现，手术及靶向治疗降低短期复发风险，但也暴露了短板，不足之处可能与基层筛查不足致部分病例晚诊、创新疗法医保可及性有限以及术后康复支持缺位等有关。
就肾癌在国内发病率是否与肺癌同数量级以及布局肾癌药物治疗前景等问题，贝达药业在早先回应称，全球肾癌发病率占全身性肿瘤的2%～3%。在泌尿系统恶性肿瘤中，其发病率仅次于膀胱癌，且呈逐年上升趋势。肾癌发病率以平均每年6.5%的速度增长，新发病人中晚期占70%以上。据悉，2023年6月，贝达药业研发的创新药伏罗尼布片（商品名：伏美纳）获批上市，成为中国首个用于治疗肾细胞癌的国产1类靶向新药。
刘立鹤分析认为，未来，随着医保基金精细化管理水平的提升和按疾病诊断相关分组（DRG）/病种分值付费（DIP）支付的深化，对药物的评估将更加趋向于“按价值付费”。是否将“同药不同癌种”报销统一作为优化重点，取决于能否建立更精准的、适应证级别的价值评估体系和基金监控机制。短期内，这种基于不同适应证临床价值和经济学评估的差异化支付可能仍是主流。
封面图片来源：每经媒资库
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