2024年国内创新药械的商业健康险支付占比预计仅为7.7%

2月28日，由中再寿险、镁信健康与波士顿咨询公司联合发布的《2025中国创新药械多元支付白皮书》（以下简称《白皮书》）正式发布。

近年来，国内商业健康险对于创新药械的保障进行了诸多有益的探索。《白皮书》显示，以惠民保为代表的普惠医疗险和以百万医疗险为代表的补充医疗险，成为商业健康险中创新药械最主要的直接支付方，支付规模合计约45亿元，占商业健康险支付的比例超过37%；重疾险为给付型保障，它在被保险人确诊重疾后给付大额赔付，为创新药械提供间接支付，支付规模约58亿元，占比47%。另外，高端医疗险、企业补充医疗险、带病体特病特药保险也是商业健康险中创新药械的支付方。

不过，我国创新药械多元支付体系仍面临结构性挑战。2024年，预计创新药械销售市场规模达1620亿元，但支付结构失衡：医保基金支付约710亿元，占比44%；个人现金支付约786亿元，占比49%；商业健康险支出约124亿元，仅占比7.7%。

《白皮书》表示，这一格局凸显出两个问题：一是基本医保对创新药械的支付只能“尽力而为、量力而行”；二是患者自费负担过重，商业健康险支付占比尚未达到理想水平，而导致这一问题的主要原因是商保在筹资端遭遇瓶颈。

为进一步发挥商业健康险的支付潜力，探索出创新药械多元支付的中国路径，《白皮书》结合国际经验和专家经验，提出如下建议：在覆盖率层面，通过团体和个人多渠道提升销售效率；在产品创新层面，升级现有商业健康险产品的责任，重点开发带病体、中端医疗险等增量市场产品；在产品标准化层面，建立商业健康险行业统一的药品目录及配套管理机制；在服务衔接层面，建议加强创新药械资源的临床应用和可及性支持；在服务运营层面，利用AI（人工智能）技术全方位提升运营效率；在产业融合层面，加强产业合作，探索风险共付机制。

封面图片来源：视觉中国-VCG211405390845