HPV疫苗等二类疫苗的接种率为何难提高？应晓华：采购环节可以参考药品集采经验

国内疫苗市场的规模正在不断扩大。据咨询公司弗若斯特沙利文（Frost&Sullivan）统计，中国是全球第二大疫苗市场，在2020年时已占据全球疫苗市场份额的31.7%。在创新型疫苗的可及性增加、政府政策利好及疫苗接种意识增强的推动下，预计2031年达到3835亿元。

其中，二类疫苗（非免疫规划疫苗）是中国疫苗市场主要增长动力，但近年却陷入纳入价高难降、接种率停滞的难题。

近日，复旦大学公共卫生学院教授应晓华对《每日经济新闻》记者表示，随着国内二类疫苗市场国产供应加速、入局厂商变多，其采购可以参考药品集中采购的做法，通过治理纠正市场失灵，进而形成有效谈判与竞价，最终降低价格、提高接种率。不过，产品的非同质性、市场准入障碍和有效竞争的缺乏，是三个不容忽视的挑战。

应晓华 图片来源：受访者提供

二类疫苗普及率低，疫苗集采或是解法

国内的疫苗被分为免疫规划疫苗（一类疫苗）和非免疫规划疫苗（二类疫苗）两类。

一类疫苗由政府采购＼免费向公民提供，主要面向6周岁以下的儿童，目前包括14种疫苗，可以预防15种疾病。二类疫苗需要公民自费并且自愿受种，面向人群的年龄范围更广，其中比较常见的有流感疫苗、水痘疫苗、HPV疫苗、肺炎疫苗等。

北京大学方海教授团队此前发表的研究结果显示：一方面，除乙型脑炎疫苗的接种率为87.7%，2019年中国免疫规划疫苗的接种率均超过90%；另一方面，非免疫规划疫苗中普及率最高的水痘疫苗的接种率仅为67.1%，13价肺炎疫苗的单剂次和三剂次接种率、三价轮状病毒疫苗的接种率仅为个位数，分别为7.7%、5.1%和1.8%。

近年，国内新生儿出生人数下滑，一类疫苗市场规模逐渐收缩，二类疫苗在疫苗厂商的利润构成中占比越来越高，市场也在急速扩张。这一方面源于接种率存在提高空间，另一方面则源于二类疫苗的高价。以WHO建议纳入但国内尚未纳入免疫规划的四种疫苗为例，二价HPV疫苗的自费价格约为319—1331元/剂次，PCV疫苗（肺炎链球菌结合疫苗）约为487.5—698元/剂次，B型流感嗜血杆菌疫苗（Hib疫苗）约为78—648元/剂次，轮状病毒疫苗（RV疫苗）约为168—280元/剂次。

应晓华认为，高昂定价是二类疫苗接种率低的主要原因，为了提高全民健康水平、减轻医疗系统负担，国内亟需合理的制度设计以提高这些疫苗的可负担性。

被纳入免疫规划是最直接的解法，但考虑到目前循证决策机制的程序限制，数十种二类疫苗在短期内被一起纳入免疫规划的可能性不大。更何况，由于不同地方财政状况有差异，由地方财政出资进行二类疫苗补助和推广的可行性相对受限；此外，根据现行法规，医保基金大规模介入二类疫苗推广的可能性同样不高。

因此，应晓华认为，较为可行的策略是形成类似药品集中采购的疫苗集采，通过“以量换价”促使疫苗厂商主动降低疫苗价格，从而提高二类疫苗接种率；而且，中标规则、约定的成交数量、参与投标厂商数量等，都会影响降价效应。

疫苗实现集采面临三大挑战，HPV疫苗已率先“打样”

2018年11月，《国家组织药品集中采购试点方案》通过，这意味着国内药品进入“提质降价”时代。近年来，国家组织集采9批374种药品，平均降价幅度超50%。

如果想把“集采”这一方式完全套用到疫苗采购上，应晓华认为，还存在产品的非同质性、市场准入障碍和有效竞争缺乏这三大挑战。

对“产品的非同质性”，他解释道：这是指针对不同厂商生产的同一品种疫苗，缺乏统一的评价标准。其原因是二类疫苗还没有与“药物一致性评价”类似的质量评价标准。

“市场准入障碍”又是指什么？据介绍，二类疫苗的厂商需要通过地方招投标获得市场准入资格，但由于目前国内疫苗采购均为“只招不采”，没有形成大规模的需求量，各家厂商的最终消费额仍取决于自身的营销策略，因此厂商主动提供低价的动力不足。

在我国开展集采以前，药品也存在同样的问题，但一致性评价和医疗机构报量等环节，最终破解了药品集采的“三大挑战”。

值得期待的是，改变正在发生。3月22日，江苏政府采购网显示，万泰生物二价HPV疫苗以单支86元的价格中标，不足百元的价格首次出现。这标志着地方采购推动二类疫苗降价取得显著成效。另一边，广东在2022年开始为全省21个地市的适龄女生免费提供二价HPV疫苗接种——这是全国首例。从形式上看，广东省疾病预防控制中心负责二价HPV疫苗的采购谈判、采购合同签订，采购的疫苗将逐级分发至各辖区接种点。

“重视政府与学校等公共组织在接种中的作用、针对重点人群（适龄女学生）展开集中接种和实施竞争性采购，这都是广东省HPV民生工程带来的启示。”应晓华说。

省际联盟采购或是未来趋势，但目前还未出现苗头

据应晓华观察，目前省（自治区、直辖市）际联盟采购的苗头还没有完全出现，针对二类疫苗的国家集中采购在短期内更难出现。

以广东省为例，其调整招标模式的主要驱动力源于天时、地利、人和。具体来说，随着HPV疫苗等健康议题的社会关注度逐年攀升，各地政府将这些议题加入民生实事项目的可能性不断提高，其中广东省的经济水平相对较高，有更多资源可用于尝试新招标模式。

应晓华认为，对于同样满足这三方面条件的地区，借助政府实事项目推进二类疫苗采购的可操作性均较大。由于不同区域的财政力量不同，各地在推广二类疫苗时，可能会面临不同的需求和挑战，因此采购疫苗的品种和剂型会随之有所差异。为了更好地适应这些区域性差异，目前已在药品或医疗耗材集采中得到验证的区域联盟模式，可能是未来的发展趋势，其执行难度相较国家集中采购也低很多。

“为了真正激发地方政府的积极性，国家层面需要出台相应的政策（进行）支持和推广。否则，地方政府可能只能局限于执行现有的实事项目。”应晓华表示，目前地区疫苗集采主要通过实事项目推动，这需要财政部门、疾控中心、教育部门等多方共同参与，即“财政出资+竞争性采购”。但他认为，未来真正有潜力的可能是另一种出资模式——“财政/其他方式垫资+竞争性采购”。对此，他进一步诠释道：例如在中西部等经济条件较弱的地区，可以由政府发文，通过地方疾控中心组织采购，并尝试筹集一笔中转金或垫付金，以此支持疫苗集中采购，等疫苗款回收后再结算。

“财政出资的目的不仅仅是为了分担个人二类疫苗的费用，更重要的是通过财政出资形成一种垫资机制，促进竞争性采购。这样能够有效降低疫苗价格，从而提高疫苗的可及性和接种率。”应晓华说。