四川大学华西医院结直肠肿瘤中心副主任孟文建：9成以上结直肠癌患者对免疫治疗不敏感

日本作曲家坂本龙一先后罹患口咽癌和直肠癌后于2023年去世。在全世界范围内，结直肠癌（CRC）是癌症死亡的第二大常见原因，约占所有癌症的10%。据我国国家癌症中心统计，2022年，结直肠癌发病率在城市地区癌症发病中居第三位，在农村地区癌症发病中居第二位。结直肠癌上升趋势明显，男性结直肠癌发病人数从2016年的第4位上升到2022年的第2位。2022年，新发病例达51.7万。

结直肠癌是一种由一系列渐进的组织学改变所引起的异质性疾病。90%以上的肠癌是由肠息肉发展而来，肠息肉发展成肠癌的过程最长可达10年。四川大学华西医院结直肠肿瘤中心党支部书记、副主任孟文建近日在接受《每日经济新闻》记者采访时提示，如果能实现结直肠癌的早筛早诊早治，有利于大幅提升患者的生存率和生活质量，甚至是实现治愈。

他还提到，由于在肠癌中占比超90%的亚型（错配修复功能正常pMMR/微卫星稳定MSS型）对免疫治疗不敏感，亟需对结直肠癌的发病机制进行深入探索，寻找调控结直肠癌发生发展的关键基因，并确定新的生物标志物和治疗靶点。

四川大学华西医院结直肠肿瘤中心党支部书记、副主任孟文建。 图片来源：受访者供图

90%以上的肠癌是由肠息肉发展而来

国家癌症中心日前发布2022年中国恶性肿瘤流行情况。2022年我国恶性肿瘤新发病例为482万，死亡病例257万，总体上男性发病率和死亡率高于女性。

据国家癌症中心统计，2022年，结直肠癌发病率在城市地区癌症发病中居第三位，在农村地区癌症发病中居第二位。此外，我国癌症正处于发展中国家癌谱向发达国家癌谱过渡的阶段，发达国家高发的结直肠癌、肺癌、乳腺癌等发病率不断上升。其中，结直肠癌上升最为明显，男性结直肠癌发病人数从2016年的第4位上升到2022年的第2位。2022年，新发病例达51.7万。

近日，四川大学华西医院结直肠肿瘤中心党支部书记、副主任、中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会腹腔镜委会委员孟文建接受《每日经济新闻》记者采访时表示，结直肠癌发病率的上升与遗传、环境及生活因素等方式密切相关。“在生活中摄取过多的加工肉制品，而蔬菜水果等粗纤维食物摄取过少，以及久坐少动等不良生活方式，都可能增加患肠癌的风险”。另外，肥胖、吸烟饮酒习惯等均会加剧患病风险。

除发病率上升外，孟文建在临床诊疗结直肠癌的过程中也发现了这种疾病的发病新特点。他举例称，结直肠癌过去发病占比较高的是直肠癌，其中尤其以低位直肠癌较多。随着生活习惯的改变，结肠癌的发病比例在上升，直肠癌的发病率则有所下降。

跟多种恶性肿瘤类似的是，如果能实现结直肠癌的早筛早诊早治，有利于大幅提升患者的生存率和生活质量，甚至是实现治愈。

孟文建谈到，肠癌的早期表现不典型，且容易与其他胃肠道问题相混淆，造成患者容易在早期错过诊断机会，确诊时已经处于疾病中晚期，治疗效果大打折扣。

孟文建提醒，目前用于肠癌早筛的手段较丰富，使用较多的是粪便检测和肠镜检查。其中，粪便免疫化学检测（FIT）准确性较高，一旦通过该检查发现有异常，可以再进行肠镜检查。普通人群应该每年进行一次粪便检测，40岁以上普通人群应该5至10年做一次肠镜检查。而高风险人群，如患过肠癌但已治愈，患溃疡性结肠炎、炎症性肠病、克罗恩病、多发息肉，及有肠癌家族史的人群应该在40岁甚至40岁之前就做肠镜检查。

数据显示，90%以上的肠癌是由肠息肉发展而来。随着内镜分辨率的提升，肠镜可以对息肉的性质、浸润深度进行判断，最后依靠活检结果确诊。一般而言，0.5公分以下的息肉癌变风险较小，一两公分甚至以上大小的息肉则建议内镜处理，部分早期癌症也能通过内镜实现切除目的。

“目前的早筛手段能够在90%以上准确度基础上提示息肉和早期肠癌，对于肠癌的早筛早诊早治有重要意义”，孟文建表示。

临床研究表明，肠息肉发展成肠癌的过程最长可达10年，在这期间，只要及时发现并切除掉息肉，就可阻断恶变的可能。早期结直肠癌五年生存率可达90%以上。

新靶点利于挖掘免疫疗法治疗潜力

近年来，免疫检查点抑制剂在恶性肿瘤治疗中成为新热点，特别是在黑色素瘤、肾癌、非小细胞肺癌等“免疫治疗敏感型”肿瘤中效果显著。然而，绝大多数的结直肠癌均属于“免疫治疗不敏感型”肿瘤。因此，免疫疗法在结直肠癌治疗中的进展还相对有限。

数据显示，直肠癌中仅约5%的患者是错配修复功能缺失dMMR/微卫星高度不稳定MSI-H型（免疫治疗敏感型），而95%的直肠癌则为错配修复功能正常pMMR/微卫星稳定MSS型（免疫治疗不敏感型）。因此单纯使用PD-1抑制剂治疗的有效率并不能完全为患者的临床治疗所满意。如何提高这部分人群治疗效果、生存率等，一直是临床医学所聚焦的问题。

孟文建谈到，虽然单药的疗效有限，但放疗可以通过重塑肿瘤的免疫微环境，释放肿瘤新生抗原，促进肿瘤从“免疫治疗不敏感型”向“免疫治疗敏感型”转化，因此，放疗联合免疫治疗可以获得良好的协同抗肿瘤效果，这为直肠癌的传统治疗模式提供了新的治疗选择。

记者注意到，今年4月，北京友谊医院张忠涛教授、姚宏伟教授，四川大学华西医院何伟教授为通讯作者，在Nature子刊STTT杂志发文阐述新辅助放化疗+免疫治疗直肠癌新疗法。研究结果显示，长程新辅助放化疗联合免疫治疗在局部进展期中低位直肠癌患者中实现了肿瘤明显退缩，且患者耐受性良好。该结果为进一步推动该治疗方案的大型多中心随机对照研究提供了基础。

孟文建认为，通过对结直肠癌发病机制的深入认识，更多新靶点的发现有利于挖掘免疫疗法的治疗潜力。

针对结直肠癌的药物探索仍需时日，临床中正在通过其他手段提升中晚期结直肠癌患者的五年生存率和生存质量。其中，MDT（多学科诊治）是一大方向。孟文建表示，华西医院从2007年开始探索结直肠癌的MDT诊疗，2011年前后进入常态化，现在年均以MDT模式治疗患者约500例。华西医院结直肠癌专病中心的数据显示，以肝转移肠癌患者为例，其原本5年生存率不到10%，经MDT诊疗其五年生存率可以达到30%至40%。

最后，孟文建提醒，早筛早诊仍然是提升结直肠癌治疗成功率的最重要手段。