17年漫漫求药路后 患者距离用药还有“最后一公里”

2024年2月29日，这是张强（化名）被确诊为PNH（阵发性睡眠性血红蛋白尿症）后，度过的第3个国际罕见病日。

比起其他罕见病病友，他的幸运之处在于有药可治，且依库珠单抗注射液在国内获批1年后进入国家医保目录，患者的年自付费用从50万元降至几万元。

但当张强走进新疆喀什的医院，却傻眼了——医院没有这种药。实际上，这种求药多年，终于盼到药物进入医保目录，却无法在医院里买到的情景，是很多罕见病患者正在经历的心酸现实，也被业内称为国谈药的“最后一公里”。

近日，北京协和医院血液内科主任韩冰对《每日经济新闻》记者表示，“如果不要求罕见病的医保药物一定在医院或者双通道药房（指售卖纳入医保药物的药房，可享受和医疗机构同等的报销政策）报销，情况可能会好一点，但如果有要求，就需要把后面的路走通，否则会很困难”。

为了“用得起”药，等待17年

作为PNH病友之家的发起人及PNH患者，佳佳（化名）从2007年开始做患者支持工作。她清晰地记得，当年全球首个补体抑制剂在美获批，但自己和病友们只能眼巴巴看着大洋彼岸的新闻。2022年11月，这款药物在国内获批，中国正式进入补体抑制剂时代。又过了1年，依库珠单抗注射液被纳入2023年版国家医保目录，PNH患者的药物可及性，从梦想变成现实。

期间，佳佳见证了PNH的诊断金标准“流式细胞术（FCM）检测”从北京协和医院等几个大医院拓展到全国三甲医院，灵敏度也从1%提升到0.01%，但同时佳佳也见证了太多病友的离去。

她表示，之前病友们普遍接受的是支持治疗和姑息治疗，但这种“头疼医头、脚疼医脚”的方法经常“按下葫芦起来瓢”。比如，溶血（指红细胞破裂）是PNH的主要症状之一，对于溶血导致的贫血，过去医生会为患者输注红细胞，但这对溶血带来的血栓、肺动脉高压、肾功能衰退甚至衰竭等并发风险无能为力，医生只能依次对症治疗。

而补体抑制剂能够解决这个问题。PNH属于补体系统失调的疾病，补体抑制剂能直接作用于病因减轻溶血，进而避免致死性并发症的发生，改善患者的身体状态并延长生存期。

“我们的1500多个注册会员（病友及家属）里，有一部分是通过临床试验提前用到药，还有一部分是在药物被纳入国家医保目录后，通过自行购买（又称‘商业购买’）的方式用药，生活质量都得到了大幅改善。这对于他们来说是翻天覆地的改变。”佳佳说。

同时，可用的PNH药物也在变多。2月7日，罗氏制药宣布，中国国家药品监督管理局（NMPA）批准可伐利单抗（商品名：派圣凯）用于未接受过补体抑制剂治疗的PNH成人和青少年（≥12岁）患者，这是国内获批的第二款PNH药物，但价格仍未公布；去年12月6日，美国食品药品监督管理局（FDA）批准诺华的iptacopan（商品名：Fabhalta）作为首个口服单一疗法，用于治疗成人PNH。

报销后年费高达五六万元 自购比例或不足5%

距离2023版国家医保目录执行已过去2个月，但用药“井喷”的情景并未出现。

“目前（PNH病友之家）大概有几百个人在用这个药（依库珠单抗注射液），真正自掏腰包商业购买的，还是非常少。”佳佳注意到，目前国内开展的PNH药物临床试验项目相对较多，很多病友通过报名参与实现补体抑制剂用药，被随机分到对照组的就能免费使用依库珠单抗注射液；而通过商业购买用药的患者数量只有“两位数”，应该低于5%。韩冰也表示，2023年，自己接触的全国PNH患者商业购买数量不足30例。

这种情况可能源于两大问题：一是医保报销后的患者自付费用仍然较高。佳佳表示，在大病医保和门诊特病能够给予额外报销的个别省份，患者的年自付费用约为两三万元，但大部分患者的年自付治疗费用约为五六万元，而18岁—35岁的青壮年是PNH高发人群，他们一般会在患病后失去就业机会，承担上万元的费用会很吃力。

另一大问题是药物进入医保目录后面临“进院难”，很多病友无法在家附近的医院找到这款药，于2021年底确诊的新疆喀什PNH患者张强就是其中之一。

据张强描述，被纳入医保目录前，近50万元的依库珠单抗注射液年开销是个“天大数字”，虽然去年底药品进入医保目录后，每瓶单价从约2万元降至2518元，但新疆的医院里还找不到药，自己只能通过联系韩冰主任找到购药渠道，再经过五六天的冷链物流拿到药去医院注射；而当自己拿着购药发票单独到医保局报销时，实际自付价格比直接医保结算略高。

“其实我也了解到，这个药经常在国内缺货，之前买药也等过差不多一两周的时间，不知道后期能不能加大药物的引进或者投入呢？”张强还记得，过年前新疆下了一场大雪，物流一直被隔绝在外，很影响定期用药。

建议优先纳入临床需求量大且有效的药物

“PNH是非常有代表性的罕见病，一是它超级罕见，国内登记患者数量不足千例；二是疾病的危害很大，患者往往会出现严重贫血、血栓，肾功能损害甚至衰竭的表现，5年死亡率约为30%，10年生存期也明显低于常人。”韩冰说。

韩冰表示，PNH是罕见病中少有的能通过药物治疗，且药物的疗效确切、能改变自然病程的疾病，只要终身持续地治疗，患者的生活质量将得到很大改善，但由于“最后一公里”的进院问题、异地医保报销、用药监测等问题，目前很多患者还无法用药，而这是很危险的——不接受药物治疗的PNH患者，面临的血栓风险是正常人的50倍，发生急性肾衰的风险是正常人的10倍以上，还有一些患者会出现平滑肌功能障碍，表现为莫名其妙的腹痛、胸痛、头痛等，一些男性则会出现勃起功能障碍。

但从现实出发，每家公立医院受限于各类考核指标，不可能实现国家医保目录内所有药物的进院，建议通过前瞻性的设计和用药布局，尽可能纳入临床预用药需求量大且非常有效的药物。

韩冰告诉《每日经济新闻》记者，为了推动罕见病事业，北京协和医院建立了罕见病科，并通过这一载体发现罕见病患者、建立良好诊疗系统，与药剂科等其他部门通力合作、讲明利害，最终实现了PNH药物进院。

不过，还有很多问题仍待解决，比如有些非口服的罕见病药物需要皮下注射或静脉注射，患者在“双通道”药房拿到药，但原则上很难拿到医院使用。此外，有些药物有一定副作用，如何在病房或门诊注射并监控副作用，也需要一个磨合的过程。

另外，虽然两批罕见病目录已经纳入207种罕见病，但医生资源的紧缺是各大医院面临的问题。韩冰表示，目前国内的罕见病医生基本都是在做常见病诊疗的同时“兼职”罕见病，全国范围内对某一种罕见病有专业认知的医生数量可能只有几十个甚至十几个，同样的问题在护理、检验等领域同样存在。未来，这一巨大的临床需求缺口既是各大医院面临的挑战，也是机遇。（实习生邓宇瀚对本文亦有贡献）

封面图片来源：每经记者 兰素英 摄（资料图））