因前列腺癌早期症状不明显、早筛覆盖率不足 专家称其已成为危及男性生命的头号“隐形杀手”

作为男性特有的恶性肿瘤，前列腺癌通常被认为是一种发病进展慢、早期症状不明显的“懒癌”，并且由于前列腺癌的平均发病年龄较高，以至于一部分老年患者直到生命终结都不知道自己有前列腺癌。

但“懒癌”并不意味着可以放松警惕。事实上，正因为前列腺癌早期症状不明显、早筛覆盖率不足，加之发病处涉及私密部位导致不少男性产生“讳疾忌医”的想法，多数患者在初诊时其病情就已处于中晚期，严重拖累了我国前列腺癌患者的总体预后表现。

“前列腺癌是老百姓最容易忽视的疾病，也是最容易延误诊断而耽误治疗的病种，我称之为危及男性生命的头号‘隐形杀手’。”南昌大学第二附属医院泌尿外科副主任医师江伟凡在接受《每日经济新闻》记者采访时指出。

前列腺癌在我国的发病率呈现持续快速增长趋势

江伟凡援引的数据显示，中国是前列腺癌发病率及死亡率较低的国家之一，2015年全国发病率为10.23/10万，死亡率为4.36/10万，但需要警惕的是，近年来前列腺癌在我国的发病率呈现持续快速增长趋势。

据世界卫生组织国际癌症研究机构统计预测，2020年中国前列腺癌发病率约15.6/10万人，新发病例超11万人，死亡人数超5万人。目前，前列腺癌在中国的发病率，已位居男性发病第6位。前列腺癌正逐步成为影响中国中老年男性健康的重要疾病。

江伟凡介绍，随着年龄的增长，50岁以上男性的前列腺癌发病率呈指数增加，70岁以上前列腺癌发病率已超过膀胱肿瘤位居男性泌尿生殖系肿瘤第1位。我国新诊断前列腺癌患者中位年龄为72岁，高峰年龄为75～79岁，而小于60岁前列腺癌相对风险较低。正因为前列腺癌发病率与年龄密切相关，因此前列腺癌又有“退休癌”之称。

根据前列腺癌的发展阶段，主要分为局限性前列腺癌、转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）、非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC）和转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）。如果癌症仅局限于前列腺癌区域，通常就将其称之为局限性前列腺癌；而一旦发展到晚期，癌症已经发生了远处转移，则称为转移性前列腺癌。

值得注意的是，前列腺癌患者的生存时间与其临床诊断时恶性肿瘤分期密切相关。如果早期发现，前列腺癌的5年生存率几乎可以达到100%；mCRPC是前列腺癌终末期，也是目前前列腺癌治疗的难点，一旦病情发展到这一阶段，许多患者就已经丧失根治性手术的机会；数据显示，既往mCRPC患者中位生存时间不足3年。

前列腺癌的这一特性也使得早期筛查和诊断的作用更为凸显。江伟凡提醒称，筛查与早期诊断对前列腺癌来说是最重要的。我国对前列腺癌的筛查工作仍显不足，距离前列腺癌早发现、早诊断、早治疗的目标还相去甚远。根据《前列腺癌筛查中国专家共识（2021年版）》所披露的数据，大多数国家前列腺癌的5年生存率在80%以上，美国高达97.4%，但中国前列腺癌的5年生存率与美国差距明显，只有69.2%，导致这种巨大差异的关键就在于早期筛查。

江伟凡介绍，在前列腺癌发展初期，其与良性前列腺增生症状类似或无特殊临床表现，一般可通过直肠指检(DRE)或前列腺特异性抗原(PSA)筛查异常时发现。据悉，PSA是前列腺癌的肿瘤标志物，PSA筛查是首选的前列腺癌推荐筛查手段。但江伟凡也提醒称，通常的肿瘤四项并不包括PSA，因而需要单独开单；另外，还需要注意的是，“PSA在正常范围内，也不能完全排除前列腺癌；PSA不在正常范围内，也不一定就是前列腺癌。”

如果高度怀疑是前列腺癌，还可以通过磁共振成像(MRI)检查、核磁共振波谱学检查进行进一步检查：磁共振成像(MRI)检查可以显示前列腺包膜的完整性、肿瘤是否侵犯前列腺周围组织及器官，也可以显示盆腔淋巴结受侵犯的情况及骨转移病灶，在临床分期上有较重要的作用。核磁共振波谱学检查是利用前列腺癌组织中枸橼酸盐、胆碱和肌酐的代谢与前列腺增生和正常组织中的差异而呈现出不同的波谱线，在前列腺癌诊断中具有一定价值。

“前列腺癌的最终确诊则仍依赖于穿刺活检组织进行组织病理学检查。目前如果能够采用先进的彩超设备配合麻醉科，采用静脉复合麻醉下实施的经会阴前列腺穿刺活检术，整个过程只需要15分钟左右即可完成，相当于无痛胃镜，非常方便快捷；该项工作也得到了病理科的大力支持，采用快速石蜡切片，穿刺第二天就可以拿到病理报告。”江伟凡表示。

高危人群应定期做PSA检查和直肠指检

目前，前列腺癌的病因尚未完全阐明。炎症可能是前列腺癌的诱因之一，有研究表明前列腺炎与前列腺癌的发生、发展可能存在一定的关系，肥胖等代谢因素也可能影响前列腺癌，但具体机制仍不清楚。

“一方面，遗传易感性可能源于遗传学突变。另一方面，DNA损伤修复相关基因BRCAI/2、CHEK2、PALB2、BRIP1、NBS1等胚系突变也与前列腺癌发生风险相关。此外，前列腺癌发病风险与单核苷酸多态性(SNP)有关。通过前列腺癌全基因组关联分析，已发现77个SNP与前列腺癌相关。”江伟凡指出。

此外，江伟凡还表示，目前已经被确认的前列腺癌内源性因素除了种族和年龄外，还包括遗传因素的家族史。有前列腺癌家族史的患者，其确诊前列腺癌的年龄比无家族史患者确诊年龄会早6～7年。在外源危险因素中，雄激素及雌激素等水平紊乱与前列腺癌的发病密切相关，雄激素暴露程度与前列腺癌的发生密切相关。前列腺癌的其他危险因素还包括饮食习惯，例如高动物脂肪饮食可增加前列腺癌发病风险，维生素E、硒、木脂素、异黄酮的摄入不足也是前列腺癌的危险因素。

据此，江伟凡提醒称，具有以下三种特征高危人群应定期做PSA检查和直肠指检：（1）年龄50岁的男性；（2）年龄45岁且具有前列腺癌家族史的男性；3）年龄40岁且基线PSA 1g／L的男性。

据中山一院微信公众号介绍，目前前列腺癌治疗方式主要分为以下几种：一是内分泌治疗。适合无法耐受手术或放疗的病人，一些中晚期的病人通过辅助的内分泌治疗可以重新获得手术的机会。

二是化疗。应用药物为多西他赛，可应用于各个时期的病人，可联合内分泌治疗，也是雄激素耐受后的主要疗法，安全性非常高。

三是放疗。与手术有相似疗效，需持续两个月到半年，可带来放射性肠炎和放射性膀胱炎，不少病人无法耐受。放疗在欧美是主要疗法，在我国一般用作辅助治疗。

四是手术。是前列腺癌的首选疗法，现在主流术式为达芬奇机器人辅助系统手术，可进一步减少创伤和出血量，大部分病人无需输血。通过根治性手术，早期病人可实现痊愈，T2以内的10年生存率也可达到90%。

目前，前列腺癌强调多学科综合治疗，泌尿科、放疗科、肿瘤科、病理科、放射影像科等学科的医生和专家组建多学科团队，根据患者病情制定综合的个性化治疗方案。

我国AR抑制剂市场空间广阔，多家知名药企已入局

从药物治疗的角度分析，西南证券在研报中指出，目前国内前列腺癌药物市场结构与国际存在较大差异，国外主要用药以恩扎卢胺为代表的第二代AR（雄激素受体）拮抗剂，而国内的主流用药仍以ADT（雄激素剥夺）治疗和放化疗为主，第二代AR拮抗剂因进入国内时间较短、价格较高等原因，市场份额相对较低。

根据药融云数据，2021年美国前列腺癌药物市场中，AR拮抗剂中恩扎卢胺占比高达38%，阿帕他胺和达洛鲁胺占比分别为16.7%和4.5%，ADT疗法药物仅有亮丙瑞林仍有较大的市占率（20.6%），阿比特龙占比10%。而中国前列腺癌药物市场中，ADT疗法药物市场份额最大，亮丙瑞林、戈舍瑞林和曲普瑞林分别占比28.6%、22.4%和9.9%，化疗药物多西他赛仍占比18.4%，阿比特龙占比9.6%，第一代AR抑制剂比卡鲁胺占比9.6%。

据悉，截至目前，全球范围内已上市的治疗前列腺癌的AR抑制剂有7款，分别为第一代AR抑制剂氟他胺、尼鲁米特、比卡鲁胺和第二代AR抑制剂恩扎卢胺、阿帕他胺、达洛鲁胺和瑞维鲁胺，其中瑞维鲁胺（恒瑞医药原研）为唯一一款国产原研药物。

一项发表在《现代泌尿外科杂志》上的研究指出，目前，以阿帕他胺为代表的新型AR靶向药物逐渐成为临床治疗前列腺癌的热点。与传统抗雄药物相比，阿帕他胺与AR结合的亲和力较比卡鲁胺高7～10倍，具有更强的抗肿瘤活性。

在新型内分泌治疗药物中阿帕他胺同样存在优势。与治疗剂量的恩扎卢胺相比，阿帕他胺的稳态血浆浓度和大脑药物水平均较低，癫痫发作的不良事件较少，安全性更强。达洛鲁胺的体内药动学参数较阿帕他胺差，其适宜口服剂量为每日1200 mg，是阿帕他胺的5倍。并且与阿比特龙相比，阿帕他胺使用时无需与类固醇类激素共同给药，减少了激素引起的潜在副作用。

在药物可及性方面，包括注射用醋酸地加瑞克、阿帕他胺、达洛鲁胺、PARP抑制剂奥拉帕利在内的多款前列腺癌药物及新适应症已纳入医保药品目录。以阿帕他胺为例，根据米内网数据，阿帕他胺在进入医保目录后销售额持续高涨，在中国三大终端六大市场同比大涨503.99%。2022年在公立医院终端（城市公立医院+县级公立医院）的销售额接近4亿元，而在零售药店终端（城市实体药店+网上药店）的销售额也超过9000万元。

据共研产业咨询的预计，近年来我国AR抑制剂市场规模稳步增长，我国前列腺癌AR抑制剂市场规模从2015年的5亿元增长到2019年的9亿元，年复合增长率为13.6%，预计2024年市场规模将达到72亿元，2030年将达到239亿元，未来发展前景广阔。越来越多的国内药企也被吸引入局，除恒瑞医药外，海创药业的氘恩扎鲁胺NDA已获受理，另一款AR PROTAC药物HP518也已开展海外临床，此外，海思科、正大天晴等药企也有布局，但多处于临床早期阶段。

值得注意的是，在国产AR抑制剂中，此前最为知名的药物反而要数在疫情期间“大放异彩”的普克鲁胺（开拓药业原研）。普克鲁胺的设计初衷是治疗前列腺癌和乳腺癌，但由于其在这两项疾病领域的临床数据并不出众，开拓药业的研发人员就试着“另辟蹊径”进军当时火热的新冠特效药赛道。

在新冠适应症上，普克鲁胺虽然曾阶段性地取得了一些成果，甚至一度被认为是有希望最先获批的新冠特效药，但或许是由于后续临床表现不佳，开拓药业此后再未公布普克鲁胺治疗新冠的进展。而在前列腺癌适应症上，普克鲁胺同样进展不顺，今年3月28日，开拓药业公布了普克鲁胺治疗转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）的Ⅱ期研究结果，其主要终点总生存期（OS）未达到显著性差异。

（通讯员 舒羿对此文亦有贡献）

封面图片来源：视觉中国-VCG111415656868