◎上海市医保局等七部门联合印发《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》，提出九大类、28条重点支持措施，提出加强“医保、医疗、医药”联动协同，建立完善多元支付机制，推动将更多优质的创新药械纳入基本医保和商业健康保险支付范围，提升创新药械的可及性和可负担性。
◎《若干措施》提出，数据赋能支持商业健康保险产品开发，探索医疗保障信息平台与商业健康保险平台开展信息共享，利用医疗、医保大数据开展测算，实现科学精准定价。
每经记者 涂颖浩 每经编辑 张益铭
7月31日，上海市医保局等七部门联合印发《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》（以下简称“《若干措施》”），提出九大类、28条重点支持措施，提出加强“医保、医疗、医药”联动协同，建立完善多元支付机制，推动将更多优质的创新药械纳入基本医保和商业健康保险支付范围，提升创新药械的可及性和可负担性。
《若干措施》包括多方合作加强商业健康保险产品供给、数据赋能支持商业健康保险产品开发、加大购买商业健康保险政策支持力度等。对于该文件的出台，一位保险机构上海分公司负责人对《每日经济新闻》记者表示，“前期有过几次调研，我们将认真研究，积极参与。”
国家金融监督管理总局上海监管局副局长曹光群表示，下一步将指导保险机构抓紧抓好试点项目落地实施，积极开发“市场所需、群众所盼、定价精准”的普惠保险，鼓励在创新药械多元支付方面先行先试，进一步完善以百万医疗险、高端医疗险、特药险等为代表的保障体系，带动靶向、免疫药物等先进药品以及先进疗法的应用，探索形成可复制可推广的“上海方案”。
《若干措施》提出，推动商业保险公司开发覆盖更多创新药械的商业健康保险产品，形成与基本医保目录的有机衔接，满足人民群众多样化、高品质医疗和用药需求。支持商业保险公司、医疗机构、医药企业合作，探索引入专业化第三方服务机构加快商业健康保险产品开发，覆盖新药、好药和优质医疗服务，以及未纳入基本医保保障范围的自费医疗费用，重点支持将创新性强、疗效确切、临床急需的创新药械纳入商业健康保险支付范围。
“上海基本医保基金结余相对充足，为市民基本医疗需求提供了坚实基础。商业健康保险是多层次医保体系的重要组成部分。引导并支持商业健康保险充分发挥好补充保障作用，将有效推动上海多层次医疗保障体系建设。”上海市医疗保障局局长夏科家在通气会上表示，医保部门既要立足“保基本”，又要促进“多层次”，包括基本医疗保险、补充医疗保险、商业健康保险和医疗救助等，这些相互补充，形成完整医疗保障体系。
《若干措施》提出加大购买商业健康保险政策支持力度，具体包括以下五条举措：
一是加大补充医疗保险费可按5%税前扣除的企业所得税政策宣传力度，鼓励企业用足用好税优政策。支持各类市场主体为员工购买商业健康保险。
二是鼓励商业保险公司开发适用个人所得税优惠政策的商业健康保险产品，加强产品宣传推广，扩大社会知晓度和参与度。
三是对覆盖创新药械的商业健康保险产品，优先支持使用医保个人账户结余资金购买，提高医保个人账户资金使用效率。
四是紧密依托“随申办”移动端平台，推动在“随申办-保险码”建设医保个人账户结余资金购买产品专区，方便投保人选择产品、放心购买。
五是扩大补贴范围，探索将临床试验环节的药品责任险，拓展至新药上市或者新增适应症后1-2年的临床使用环节，减轻医疗机构临床使用后顾之忧。研究探索建立商业健康保险支持创新药械产品保费补贴政策。
《若干措施》还提出，数据赋能支持商业健康保险产品开发。
一方面，依托市大数据中心平台，安全、依法、规范探索医疗保障信息平台与商业健康保险平台开展符合规定的信息共享。搭建大数据实验室，积极探索医保大数据应用。
另一方面，符合条件的商业保险公司可在合规、安全基础上依法利用医疗、医保大数据开展测算，开发适销对路的产品，实现科学精准定价，有效减少风控成本、降低产品价格。
“医保数据共享放开将加速推进商业保险公司融入医保体系链，从消费者教育、产品开发与创新、智能核保理赔等环节全方位提升商业保险价值。”镁信健康相关负责人表示，数据打通之后，可以很好地帮助保险公司和医保部门做好消费者教育，提升民众对于健康保险产品的认知；同时，共享的数据也可以帮助保险公司和生态链相关主体做好产品创新分析，把健康管理纳入保障内容，提升服务水平。
“站在保险本质上来看，数据共享可以有效提升理赔效率，无感理赔有望实现，提升用户体验感的同时帮助保险公司做好精算工作，优化产品定价。”
根据《若干措施》，在个人授权基础上，确保数据安全和个人隐私，推进医保电子诊疗数据在商业健康保险产品理赔过程中的应用，推广“快赔”、“直赔”和“主动赔”，提高核赔效率，提升投保人体验感和满意度。鼓励引导商业保险公司与创新医药企业、医疗机构等相关方加强合作协商，优化商业保险产品支付方式，推进对高端医疗险的直接结算。
此外，加强基本医保和商业健康保险的监管合作，利用基本医保数据和监管手段，支持商保机构配合有关监管部门对医疗服务行为加强管理，防止过度医疗，降低商业健康保险产品赔付风险。
近两年来，“沪惠保”覆盖近1400万人次，累计赔付超12亿元，惠及近47万人次，其中单人累计赔付的金额最高达100万元。2023年“沪惠保”投保人数超600万。
《若干措施》提出，坚持“沪惠保”不限年龄、不限健康状况、保费低廉的准公益属性，加大推广力度。用好用足医保个人账户结余资金购买政策，鼓励参保人为本人及家庭成员购买，增加高额自费医疗费用保障。鼓励有意愿的企业，包括各类平台公司通过团险的形式，出资为职工或新业态从业人员购买。
此外，按照保本微利原则，根据基本医保目录调整以及筹资水平，不断优化“沪惠保”保障责任和免赔额设置，优先推荐上海市生物医药“新优药械”产品纳入“沪惠保”特药目录。紧密依托“随申办”移动端平台，充分发挥“互联网+”优势，提升“沪惠保”投保、理赔、服务等环节全流程效率。
作为“沪惠保”特药服务商，镁信健康相关负责人介绍称，截至2023年4月，镁信健康助力“沪惠保”完成国内特药理赔11812件，包含直付用药1720件，理赔金额超1.25亿元。在“沪惠保2023版”中，镁信健康再次扩容特药目录，国内特定高额药品增加至36种，覆盖28种病症，范围更广，提高前沿新药的可及性。
《若干措施》还提出完善创新药械价格形成机制、加快创新药械临床应用、加大创新药械医保支付支持等多项具体举措。
封面图片来源：视觉中国-VCG41N1212379156
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