怎样让县域老百姓看病足不出县？复旦大学教授等专家谈基层癌症诊疗探索

肿瘤防治是我国县域市场常年难啃的“硬骨头”。以全球“头号癌症杀手”肺癌为例，尽管目前有多款新药、好药进入医保，但我国肺癌5年生存率仅为19.7%，而绝大部分的患者还是来自县域。

“作为医生，我看到很多患者诊疗负担沉重，我们国家非常重要的一个任务，是保证老百姓能够看得好病、看得起病。”近日，全国政协委员、复旦大学上海医学院副院长朱同玉教授在肺癌精准诊疗十周年全国峰会上接受《每日经济新闻》记者采访时如此感慨。

以免疫治疗药物PD-1的最低年治疗费用计算，2000多元的月均支出对不少家庭，尤其是基层地区的患者及其家庭而言仍是较为沉重的经济负担。朱同玉教授说，我国基本医疗保险人均突破600元已经是很大的进步，但要让老百姓看得起病，仅靠基本医疗保险远远不够。必须建立商业保险、医疗互助、社会捐助等等多层次的保障体系，以及通过保险创新等途径，才能破解老百姓，尤其是既往症患者遇到的问题。

探索创新医疗保障模式，让老百姓看得起病

实际上，过去5年，我国已经建成了全世界最大的基本医疗保障网络。5月18日，国家医疗保障局局长胡静林在新闻发布会上介绍，2018年～2022年，全国人口参保率稳定在95%左右，农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上，医保助力近1000万户贫困居民成功脱贫。财政每年对居民参保缴费人均补助标准从490元增长至610元。

朱同玉教授告诉记者，从国家层面来说，人均突破600元是非常大的进步，但光靠基本医疗保险是不够的。作为医生，他见过太多因病致贫和看不起病的例子。从4年前开始，朱同玉教授每年都会召集一次创新型医疗保险的研讨会，希望通过群策群力，探索更多让老百姓看得起病的创新手段。通过分析中国保险的现状和短板，大家意识到，现在老百姓在医疗领域的负担不小，特别是已经生病了的人很难投保。

打比方说，一个人如果生了一次病，想再去投相关的商业医疗保险，保险公司可能不会同意；而如果去投别的保险，也可能有诸多瓶颈。即使是近年来兴起的百万医疗险、惠民保在带病体人群（记者注：指得了疾病的人）保障上有所突破，但依然在报销时有诸多限制。

辉瑞中国区肿瘤事业部总经理王怡亲表示，支付一直是肿瘤患者面临的挑战，辉瑞对于如何解决药物的可支付性有了一些探索：新药刚引进的时候还在自费阶段，价格又比较高，公司会通过患者援助项目、惠民保等方式，提供支付上的支持，并积极推进药物进入国家医保，惠及更多患者。而在药物被纳入医保报销范围之后，公司也会通过商保创新模式的探索，进一步减轻患者的经济压力。

今年两会期间，朱同玉再次提出要推动保险创新，满足带病体人群医疗保障需求。朱同玉对记者说，他的初衷就是通过科学设计做一个创新型的保险，让老百姓生了病也能够获得保险，但这一想法要落地非常难。

“今年提案以后，我非常兴奋地发现有企业在落实这件事。”朱同玉说，制药企业辉瑞与健康商业险公司近期推出的“少见靶点无忧保”聚焦ALK、ROS1等靶点，“对于一部分人来说，相当于没付钱做了这两个靶点的检测，对于有基因突变的患者，投保后可以报销医保以外的费用。”朱同玉表示，这种保险创新模式都在一定程度上有利于提高肺癌的精准诊疗水平，得到了很多临床专家的认可。

要让老百姓看病不出县，就要多举措提高基层医疗水平

如今，老百姓依然“谈癌色变”，如果确诊了癌症，大家第一时间想到的就是赶紧去大城市大医院求医。全国政协委员、广东省人民医院肿瘤医院院长周清在今年两会期间表示，在医疗领域，患者们都相信名医、名团队，但这种现象正是当前我国医疗技术发展不均衡的真实写照。尤其是在很多县域里，肿瘤治疗的理念、技术确实与顶级医疗团队之间存在着较大差异。

一组数据也能体现目前城市与农村在肿瘤防治上的差距。今年3月份，国家癌症中心、中国医学科学院肿瘤医院在《中华肿瘤杂志》发表2016年中国恶性肿瘤流行数据，在一定程度上代表中国癌症发病和死亡的最新数据分析，数据采集截止时间为2019年8月31日，包含中国31个省（区、市）的数据，覆盖3.8亿人。

报告显示，2016年全国恶性肿瘤新发病例约406.40万，城市地区249.59万例，占比为61.41%，农村地区为156.81万例，占比为38.59%，但农村的死亡风险相对较高，农村地区恶性肿瘤标化死亡率（按年龄调整的死亡率）为108.01/10万，高于城市地区的104.44/10万。

作为临床医生，除了在医疗保障体系上为老百姓探路，朱同玉教授还为提高基层医疗水平支招。每次下乡帮扶时，他都鼓励当地的医务人员可以到大医院培训，医疗技术发展日新月异，医生要随时能接受新知识的培训。

在长期关注县域市场的辉瑞中国区广阔市场事业部总经理张建辉看来，要把老百姓留在本地看病，关键还是在于提升基层肿瘤诊疗水平。他也问过很多县域医疗机构的专家，怎么才能留住病人，大家都一致回答，就是提升县级医疗机构与大医院的同质化水平。据他所说，近年来，县域的肿瘤诊疗水平已在逐步发展，很多县级医院有了肿瘤医学中心和成熟的精准诊疗理念。

对此，武汉大学人民医院肿瘤中心主任宋启斌教授谈到，首先，从体系建设来看过去10年县级医院肿瘤诊疗体系有所发展。现在有一些县级医院已经建立了肿瘤的诊疗体系，接下来会不断完善。但县级医疗水平良莠不齐，差距还是很大，诊疗水平同质化的工作仍然任重道远。

第二，人才队伍也在完善、正规化。这是多年来巡讲、优质资源下沉、医联体和医药公司等外部机构联动带来的效果。治疗理念在变更，过去可能都不懂，只知道化疗，现在经常开会学习，知道要做基因检测、要先检测再治疗、要做TNM分期、评估体力状态，这些治疗理念都在向高水平标准迈进。

第三，药物可及性有了很大提升。通过医保以及其他的创新支付手段，药物的可支付性大幅提升。医生在参加培训会、学术活动后对药物有了更深了解，这些都加速了靶向药物、免疫药物“飞入寻常百姓家”。

如何补充基层医疗短板？提升协同能力是关键

基层医疗机构是保障广大人民群众身体健康的“守门人”。《每日经济新闻》记者注意到，此前国家推进肿瘤防治“千县工程”启动大会，计划在全国范围内建设1000个县域肿瘤中心，就是要把县域医疗机构的肿瘤诊治能力提升起来。

周清也在接受采访时说，她的门诊病人中，一多半都来自外市甚至外省，舟车劳顿、千里迢迢来到广州看病，个中的艰辛、困难肯定不小。但医学的进步已经可以让部分恶性肿瘤患者转归为慢性病来管理，慢病化管理的更多环节应该在基层医院实现。县级医疗机构缺人才、缺设备、缺理念，这些都可以通过建设医联体、一体化诊疗联盟、县域肿瘤中心等模式，让三级医院带动提升二级医院、省级医院带动提升县级医院，提升基层医疗服务能力。

在张建辉看来，基层医疗最大的短板还在于协同和标准化。因为肿瘤是一个需要多学科发展的复杂疾病，以肺癌为例，就需要胸外科、影像科、病理科、肿瘤内科的协同发展。它需要每一个学科共同成长，才能真正达到像大医院的水平。但现在，很多医院只是肿瘤科发展起来了。

“开医院不像连锁快餐店，不可能简单标准化复制。”在朱同玉看来，可以通过几个方法来提高基层医疗水平。第一是把像肿瘤早筛之类的先进诊断技术普及到基层；第二是做好健康普及推广；第三是医疗资源下沉。提升县域医疗水平是一个非常缓慢的过程，培养医生也是一个长期的过程，医疗机构管理可以同质化，但诊疗水平、技术同质化还需要持续努力。

宋启斌教授在接受采访时也表达了同样观点。他说，发展基层医疗最关键的是要建立完备的诊疗体系，推动多学科诊疗模式，这就要打破原来单打独斗的模式。在湖北，县级以上医院一定要建肺癌的多学科诊疗中心，基层网格化管理，上下联动，对病人全病程管理。

“在这种模式下，病人可以参与很多新的药物临床研究。很多基层的病人接受规范化治疗仍有经济上的难题，如果能够通过这个纽带参与临床研究，也能帮他们减轻负担。”宋启斌教授说，癌症是头号杀手，所以把癌症防控好就要关口前移、规范化诊疗，如果能把一个县域医疗水平的质控做到省级，甚至国家级的水平，就是一个很大的提高。

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