每经专访国家癌症中心张凯：早筛或能“消灭”宫颈癌和结直肠癌 “滴血测癌”有过度宣传嫌疑

根据2019年国家癌症中心发布的《中国癌症数据》，中国40岁~74岁人群中，大约有1.2亿人属于肠癌高危人群。肠癌发病率和死亡率呈上升趋势，每年增速约4.2%，远超2%的国际水平。

这只是中外癌症死亡率差距的缩影。2005年到2015年，我国癌症患者5年相对生存率从30.9%提高到40.5%，被认为是医疗水平提升取得了不错的成绩，但相比于一些发达国家，我国5年相对生存率仍待提升。

是什么原因造成了国内外癌症患者生存率的差距？近年来，站上风口的癌症早筛是否靠谱？是否所有的癌症都能借助早筛实现早诊？消费者如何对早筛产品辨伪存真？“多癌种早筛”产品，何时能从美好的愿望变成现实？

近日，《每日经济新闻》记者（以下简称NBD）对国家癌症中心、中国医学科学院肿瘤医院防癌科副主任，癌症外科主任医生、副教授张凯进行了专访。

作为致力于癌症早诊早治及肿瘤遗传咨询工作的专家，张凯告诉记者，美国结直肠癌发病率下降的原因中，53%来源于有效筛查。结直肠癌和宫颈癌是最适合进行早筛的癌种，其中，宫颈癌可能成为人类历史上第一个被消灭的癌种，结直肠癌作为遗传性最强的肿瘤，可能成为第二个被消灭的癌种，尤其值得关注。

早筛是中外癌症患者生存率差距的一大原因

NBD：您怎么看国内癌症生存率水平？

张凯：2015年，国内癌症患者5年相对生存率为40.5%，这是一个比较准确的数字，在很多人眼里也是值得自豪的，但与世界平均水平比较，这个生存率并不高。

根据2020年世界卫生组织的统计，中国新发癌症患者有420多万人，死亡数300多万人，在全球癌症新发和死亡患者中的占比分别达到四分之一和三分之一，癌症患者死亡率高于世界平均水平。与发达国家相比，我们的差距更大：他们都摸到70%的生存率了，我们还在40%左右徘徊。

NBD：为什么会存在这种差距？

张凯：国内99%的癌症患者都是等到身体不舒服了再去就诊，一旦确诊就有一半的可能性错失根治性治疗。对于另一半，也只能争取30%的生存率，这就是目前中国的现状。

而国外的很多癌症患者，是在无症状阶段做检查的时候发现的，这种检查就叫“筛查”。

我们想弥补差距其实很容易。我们的起点较低，就像一个考40分的学生，稍微努努力，请几个好家教，考到70分很容易。现在，我们站在了往前发力的门槛，想提高癌症患者的生存率只有一个办法，那就是筛查。

NBD：筛查能提高所有癌症患者的生存率吗？

张凯：完全说癌症筛查没用，是对生命不负责任；完全说癌症筛查有用，确实有失偏颇。

适合筛查的癌种要具有以下一个以上特征：首先，筛查手段确切，发现肿瘤不光荣，发现早期肿瘤才能拯救生命；另外，生长周期相对缓慢的肿瘤，这样，我们才有足够的间隔时间（半年到一年以上）去筛查发现潜在的早癌患者，并给与治疗；另外，最好癌前病变清楚，这样筛查不仅会降低癌症的死亡率，还能降低发病率。

完全符合这三种条件的肿瘤就是最适合筛查的肿瘤。目前只有两种，一种是宫颈癌，一种结直肠癌。

乳腺癌、结直肠癌、头颈癌、卵巢癌、恶性淋巴瘤、肺癌、胃癌、食道癌、肝癌、胰腺癌四期死亡率对比图（从左到右）

图片来源：受访者提供

NBD：去年8月，世界卫生大会呼吁消除宫颈癌，您在2016年好像也提过“宫颈癌将是被人类战胜的第一个肿瘤”。

张凯：宫颈癌曾经是女性死亡率排名第一的肿瘤，现在在欧美已经变成一个罕见肿瘤，根本原因就是筛查。2000年的时候就有专家保守估计，宫颈癌筛查已经拯救了全球550万人口。

所以，筛查到底有没有用？宫颈癌（的数据）就是铁证，筛查是能拯救生命的，筛查是能降低发病率的，甚至它可以把这个疾病“消灭”掉。

结直肠癌可能是世界上第二个被“消灭”的癌种

NBD：除了宫颈癌，还有哪些癌种适合开展早期筛查？

张凯：在全球开展人群筛查的三大恶性肿瘤：结直肠癌、乳腺癌，宫颈癌。此外，在国内，肺癌、上消化道肿瘤（如食管癌、胃癌）、肝癌也是适合筛查的。

2015年4月，国家卫计委发文，把肺癌、乳腺癌、宫颈癌、大肠癌（即结直肠癌）列入2016年~2025年四大癌症的早诊早治，其中，大肠癌是所有癌症中最可防可控的，筛查效果最好。

NBD：您说过结直肠癌可能是第二个被人类“消灭”的肿瘤，为什么这么认为？

张凯：首先，国外的数据已经证实了——虽然结直肠癌的发病率提高，与人们生活水平和人均寿命的提高有关系，但美国的人均寿命超过80岁，结直肠癌的发病率却在下降，有53%的原因是有效的筛查。2018年，年龄在50岁以上的美国人，做过结直肠镜的比率大约有80%，但中国的这一比率可能不超过20%。

此外，结直肠癌的发病率很高。结直肠癌在我国的发病率仅次于肺癌和胃癌，平均每3分钟就有1个人死于结直肠癌。但是，接近90%的结直肠恶性肿瘤是由息肉和腺瘤发展来的，癌前病变很清楚，而且病变过程长达7年至10年。

另外就是筛查手段确切，我们下面详谈。所以，肠癌是所有癌症中最可防可控，最能从筛查中获益的癌症。这也就是说，只有你有这根弦，坚持防治措施，就能避免因为结直肠癌造成的死亡。

NBD：哪些人群需要做结直肠癌筛查？

张凯：作为城市人群，50岁以上就属于结直肠癌的高危人群。结直肠癌属于“富贵病”，饮食大鱼大肉，抽烟酗酒，久坐、运动少，睡眠少、压力大的人群发病率更高，这些在城市里更加普遍，因此城市人群更应该做结直肠癌的筛查。

此外，结直肠癌是遗传性最强的肿瘤，万一有结直肠癌的遗传背景，就更应该注意。

NBD：结直肠癌的报警信号有哪些？

张凯：结直肠癌最典型的症状是便潜血，之前没有痔疮病史的成年人，如果突然发现大便有潜血，一定要考虑是不是结直肠癌。

但有时，便潜血可能不容易被观测到，那么次典型的症状就是贫血。成年人贫血一大半都是消化道肿瘤导致的，所以也是肿瘤科大夫最警惕的症状。

NBD：肠镜是结直肠癌筛查的金标准，市场上也出现了结直肠癌的早筛产品。例如，去年10月，诺辉健康的“常卫清”获得国家药监局审批，拿到“中国癌症早筛第一证”。在金标准确定的背景下，为什么还有早筛产品出现？

为什么中国人不愿意做肠镜？图片来源：受访者提供

张凯：肠镜的技术没有问题，但它在中国并不好用，因为中国人做肠镜的参与度较低，大约4%，和美国80%的接受率相比，确实还有很大的提高空间。很多人不理解，为什么一个健康的人要去医院。而且，做肠镜的过程可能不太舒服，需要吃泻药，打麻醉。

另外，我们的肠镜设备和医生数量是不够的。在北京的大三甲医院，无症状人群约麻醉下肠镜平均需要3个月至6个月的时间，有的医院甚至需要一年。

基于这种现实情况，要提高结直肠癌的人群筛查率，提高早期结直肠癌及重要癌前病变检出率，提高结肠镜检查质量，需要借助“序贯筛查”，即使用简单、无创的筛查手段，从普通的人群中排除阴性人群，保证他们不会被漏检。同时，筛查出风险较高的人群，让这批人去做肠镜，有效提高数量有限的结直肠镜的利用率，“常卫清”等早筛产品的意义就在这里。

值得注意的是，好的早筛产品阴性预测值一定要高，只有阴性预测值在99.5%以上的产品才敢用于癌症初筛。

目前，在《中国结直肠癌筛查与早诊早治指南（2020年）》中，被推荐的早筛技术包括FIT、乙状结肠镜、多靶点粪便FIT-DNA和肠镜CT，还有模拟肠镜和乙状镜检查共六种技术（后两者在国内开展较少）。如果大家便潜血或多靶点粪便FIT-DNA的结果显阳性，就一定要去做肠镜。

多癌种早筛全面照进现实还要靠多维度技术

NBD：目前，市场上已有的癌症早筛产品多以血液、尿液或粪便作为检测基础，在这三种检测中，您觉得未来应用最广泛的会是哪一种？

张凯：从采集数据的角度，血液里包含的信息是最全的。因为大便能采集的数据基本和消化道有关系，尿液能采集的数据主要和泌尿系统有关系，能筛查的癌种包括肾癌、前列腺癌、膀胱癌、输尿管癌。另外，代谢性的东西也在尿里，但这些经过过滤的物质都是小分子，能携带的信息有限。

所以，能“包打天下”的只有血液。目前全世界做癌症早筛的公司，主要还是基于血液做筛查。

不过，国内对血液的管理比较严格，所有的医疗操作都得在医疗场所发生，所以在居家检测的场景下，血检是没法实施的，反而是获取尿液和粪便更加方便。

NBD：通过一个产品同时筛查多个癌种广受期待。对于泛癌种筛查，您怎么看？

张凯：像前面说的，做泛癌种筛查的最优检测基础是血液。要实现泛癌种筛查，未来的解决之道是以分子检测为基础，多组学共同发力。通过突变相关的基因组学技术，结合蛋白组学和免疫组学等多维度平台，才能达到“液体活检”的目的。

对于癌症筛查产品，敏感性和特异性是两大重要性质，分别与NPV（阴性预测值）和PPV（阳性预测值）指标相对应。其中，NPV是指检验结果为阴性的受试者中全部真正阴性受试者的比例，PPV则是检验结果为阳性的受试者中全部真正阳性受试者的比例。

但是泛癌种分子检测目前最大的问题是PPV很好，NPV不足。从现实情况看，分子检测的技术属性决定了它更适合用作分流产品，即发现高危异常后，用其来分辨该异常是良性还是恶性的可能性。但是，液体活检无创且推广性强，最开始就被希望用在癌症早筛上。这导致了它的现实和愿景是分离的，还需要解决一些问题。比如DNA碎片入血率问题；比如泛癌种筛查不仅要解决敏感性问题，还要解决溯源性问题。所以单癌种筛查目前仍是主流。

国内现有泛癌种早筛产品及技术对比  图片来源：亿欧智库

NBD：怎么解决泛癌种筛查的技术难题？

张凯：现在的解决方法只有一个，叫多维度。以FIT-DNA为例，就是把蛋白组学和基因组学结合。

2018年，美国约翰斯•霍普金斯大学研发的CancerSEEK“液体活检”技术，也是ctDNA技术加上蛋白组学，锁定了16种肿瘤相关基因和8个肿瘤特异性蛋白，最后对卵巢癌的检测敏感性达到98%，特异性大于99%。

早筛市场鱼龙混杂，去伪存真还需要政策支持

NBD：您怎么看一些“滴血验癌”的广告宣传？

张凯：“滴血测癌”有过度宣传的嫌疑。但现在以Grill为首的，包括国内的癌症早筛公司，实际操作就是通过一管血验癌，所以“一管血验癌”是有可能的。只不过我认为，目前最大的问题是成本。

其实，癌症早筛行业的信用，就是被很多虚假广告透支掉的。早在2000年，就有人搞直销形式的基因检测，让这个领域经过了一轮信用透支。老鼠太多，就容易把这个汤给坏了。

NBD：对于消费者来说，怎么判断哪款早筛产品更靠谱？

张凯：早筛是面向无症状的健康人群，消费者能让自己有火眼金睛的一个主要手段就是价格。虽然近几年基因测序的价格有所下降，但下机数据成本下来了，后面解读等一系列成本都在，尤其是泛癌种的全基因组测序，对全外显子的解读是很费钱的。买数据库、雇解读的人这些成本都决定了早筛产品不会非常便宜，价格可能在千元以上。

品牌是另一个衡量标准。基因检测本来就应该是个高大上的行业，先入局的企业有数据，是有先发优势的，所以消费者要认国内的一线头部公司。

至于NPV和PPV，虽然可以判断早筛产品的敏感性和特异性，但可能大部分公司都不会说。

NBD：早筛行业鱼龙混杂，政府要如何监管？

张凯：癌症的发病率很低，一个早筛产品的好或坏在短时间内是很难感受到的。如果没有惩罚措施和判断标准，一定会劣币驱逐良币。所以这个行业一定要严管。

但是，如果监管政策太严格，企业都拿不到证，进不到明亮的房间，就只能在外面混战。所以我认为诺辉健康拿到证不是一家企业的胜利，而是一个行业的爆发。国家应该为早筛企业设立绿色通道，对真正搞技术的，有领先技术的企业发证。

NBD：国内癌症早筛行业面临的机会和挑战有哪些？

张凯：中国在生物检测领域，国内企业整体的技术跟随性（比较好）。但是，我们也要承认国内企业的创新还不够，研发能力也需要提升，而一些硬的东西是需要资本来解决的，比如数据库就得靠“攒”。

封面图片来源：摄图网-501514500