解密“肿瘤治疗黑幕”是与非：张煜为何不服国家卫健委结论，他在坚持什么？

5月20日，揭露“肿瘤治疗黑幕”的北医三院医生张煜再度发文，此次锋芒直指国家卫健委专家团。张煜在文中反对专家团的部分结论，其中五药联合治疗是重点关注的对象。

4月27日，国家卫健委召开例行新闻发布会，国家卫健委医政医管局局长焦雅辉对“北医三院医生反映肿瘤治疗黑幕”一事回应称，经专家和同行评议，认为整个治疗过程中，治疗的原则基本符合规范。

国家卫健委结论一出，似乎和有关此事的争议应该“尘埃落定”。不过，张煜对此并不服气，先是要求同国家卫健委专家团公开辩论，后又发文抨击五药联合方案。

《每日经济新闻》记者联系上一位与新华医院医务科较熟悉的知情人士冯道（化名），其向记者梳理此事经过时表示：“陆巍一开始使用的是指南内的药物，后续马进仓恢复并不理想，（AFP，即甲胎蛋白）指标再度上升。而此时陆巍又要去海南‘扶贫’，于是离开之前留下了手写方案，委托后续接手的医生继续管理。”

从指南内用药到五药联合治疗

此前，AFP阳性胃癌患者马进仓女儿马荣接受《每日经济新闻》记者采访时透露，她是2020年10月18日找到张煜的。彼时，另一位患者家属向马荣推荐了张煜。在把张煜的知乎文章看了一遍后，马荣开始向张煜咨询。“（张煜）让我把所有方案发给他，随后又要求把检查报告、住院小结发给他。了解完详情后，张煜医生表示，这里面很多药都不是治疗胃癌的，因此我才知道他莫昔芬是治乳腺（癌）的，安罗替尼、他莫昔芬都不是治胃癌的。”

而安罗替尼、他莫昔芬正是张煜质疑的五药联合方案中的两种药。具体的五药联合治疗方案包括培美曲塞、安罗替尼、奥沙利铂、卡培他滨和他莫昔芬。张煜质疑的重点在于安罗替尼和培美曲塞，其认为晚期普通胃癌治疗中没有这两种药物的地位。

不过，陆巍一开始使用的也是在指南范围之内的药物，并非立马就使用五药联合治疗。据了解，由于马秀兰使用奥沙利铂联合PD-1治疗效果明显，AFP指标后期下降显著，考虑到马秀兰、马进仓是姐弟，且均为AFP阳性胃癌，所以马进仓也使用的是该治疗方案。记者梳理张煜文章了解到，他也并未单独质疑过使用奥沙利铂的合理性。

然而事与愿违，马进仓进行三期奥沙利铂联合PD-1治疗后效果并不明显。因此，从2020年10月3日开始，陆巍对马进仓的治疗开始转用上述五药联合治疗。

为何采用五药联合治疗？

关于马进仓的治疗情况，冯道向记者详细讲述了事件始末。2020年5月，马秀兰和马进仓姐弟先后被查出患有胃癌肝转移，两人先后去西宁、北京、深圳等多地求医，均被告知已是癌症晚期，无法医治。

与此同时，两人的症状越来越严重，肚子痛到吃不下饭、睡不着觉。为此，两人子女多处寻医问药。马秀兰的儿子经过多方打听，于当年6月来到上海，前往新华医院寻找陆巍救治。

陆巍看到马秀兰病例后，曾表示其疾病非常严重，没有手术的机会，建议采用内科治疗。但是马秀兰儿子表示，已经在很多医院的肿瘤内科看过，都表示病情太严重，已经没有机会，听说陆巍这里有一些很晚期病人也得到救治，效果很好，所以想请他收下来试一下。

7月初，经过陆巍制定方案的初步治疗，马秀兰感到效果不错，精神和胃口都好很多，于是又让她的弟弟也来上海治疗。

马进仓为何找到陆巍进行治疗，冯道的描述与马荣的描述基本一致。冯道表示，马进仓来新华医院治疗的时候，还有锁骨上淋巴结等其他地方的转移病灶，病情其实比马秀兰严重得多，但据说马进仓本人并不知道病情。

关于马进仓入院时病情比起姐姐马秀兰更重，马荣在接受记者采访时并未提及。而根据记者获取的资料，马秀兰在新华医院初次化验（2020年6月23日）的AFP指标为4600ug/L，而马进仓初次化验（2020年7月10日）的AFP指标为7000ug/L。从AFP指标上看，马进仓病情较马秀兰更严重。

进入2020年9月份，马秀兰的状况明显好转，AFP指标降至100ug/L～200ug/L，而马进仓的AFP指标则飙升至25000ug/L。也就是说，同一种治疗方案对姐弟二人的治疗效果明显不同。复查显示，马秀兰病情控制很理想，但是马进仓病情反弹。

因此，陆巍决定对马秀兰、马进仓姐弟进行多学科讨论。关于多学科讨论，也得到了陆巍另一位患者家属的证实。患者汤女士的女儿告诉记者，当时也对她母亲进行了多学科讨论，这也是她唯一一次见到马荣。

多学科讨论的结果是，马秀兰控制理想，后续建议介入治疗。马进仓出现反弹，建议后续治疗方法：1.继续原方案化疗；2.采用常规二线治疗方案；3.放弃积极化疗等治疗；4.根据基因检测等采用个体化选药，改用强烈化疗、停用免疫。

据冯道描述，在更换治疗方案的关键阶段，陆巍却于9月底被告知去海南“扶贫”，因此他给出了一个手写方案，委托后续接手的医生继续治疗。

10月初，病情稳定的马秀兰决定回青海休养，马进仓继续接受治疗。马荣咨询张煜等医生后，终止了陆巍的化疗方案，并带着父亲马进仓前往新华医院肿瘤内科治疗。11月，肿瘤内科采用指南中伊立替康方案治疗。据了解，治疗的副作用很大，症状没有缓解。于是马进仓放弃治疗，回青海老家。

据接近新华医院人士获得的马进仓指标看，其在接受特殊治疗之前AFP指标高达4.7万ug/L，去肿瘤内科治疗前复查AFP指标下降到2万ug/L，肿瘤内科采用指南中方案治疗后，AFP指标再次上升到4万ug/L。

AFP阳性胃癌有何特殊性？

张煜质疑五药联合治疗的另一点在于缩短了患者马进仓的生存期。张煜表示，别用AFP阳性类型胃癌恶性程度高这个理由搪塞，这种胃癌的中位生存期是11月左右，远远高于5个月。如果接受更规范和标准的治疗，至少有50%的可能活过11月，甚至现在依旧存活。

不过也有人并不赞同张煜的观点，微博大V“豆妈刘芳”表示：“有研究显示AFP1000以上只占AFP+胃癌的3.4%，100以下84%，另有研究显示AFP300以上生存状况非常差，用一个大群的中位生存11月的数代表一个AFP 1万以上的个体，说若不接受这种治疗而是接受那种治疗就能多活几个月真的‘非常循证’，想起我们白血病（患者）中相同的亚型就是不同的命。”

所谓的“非常循证”是指，一方面，张煜质疑陆巍没有遵守循证个体化治疗；另一方面，又用一个群体的数据代表一个个体，违反循证原则。

大连医科大学一篇硕士论文《AFP阳性胃癌的临床特征及预后分析》显示，AFP阳性胃癌患者中，AFP指标超过1000ug/L的仅为3.4%；而胃癌患者中，AFP指标超过1000ug/L的只有0.3%。

图片来源：发表于《Current Oncology》论文，“豆妈刘芳”提供

记者此前得到的数据显示，马进仓刚进医院时，AFP指标就高达7000ng/mL（ng/mL与ug/L之间换算系数为1，以下均用ug/L表示），高峰期一度高达47755ug/L。AFP指标超过1000ug/L的患者，在AFP阳性患者中就比较少见了，如马进仓AFP指标这般高，治疗难度可见一斑。

这篇发表于2018年的论文总结称，血清AFP阳性胃癌和临床上一些常见的胃癌有很多区别，临床上比较少见，也属于胃癌的一种特殊类型，与一般胃癌的生物学特征并不相似，恶性程度也高，淋巴结转移、肝转移及脉管侵犯机率高、且预后差等特点。

关于这种胃癌的治疗，上述论文强调称，还没有明确有效的方案，目前仍是以手术为主，术后结合病例考虑化疗，对于是否具有特效的化疗方案，也成为了未来研究的热点。

另外，一篇发表于《Current Oncology（当前肿瘤学）》的论文显示，AFP20≤20组患者1、3、5和10年生存率分别为75.2%、53.4%、45.8%和34.6%；20＜AFP≤300组患者1、3、5和10年生存率分别为46.7%、28.9%、17.8%和13.3%；AFP＞300组患者1、3、5年生存期分别为15.4%、7.7%和0%。

图片来源：大连医科大学一篇硕士论文截图，“豆妈刘芳”提供

从该论文可以看出，AFP指标越高，生存率越低，AFP＞300ug/L组患者1年生存率仅为15.4%。而马进仓刚入院指标高达7000ug/L，远高于300ug/L的指标。从7月16日第一次化疗至12月24日去世，马进仓生存期为5个月。

《每日经济新闻》记者也曾多次联系张煜，但至截稿时尚未获得回应。

封面图片来源：视觉中国