三明医改如何破解“不可能三角”？

“三明医改这么多年，我们也是全程参与，最大的感受是，医改后当医生更纯粹，我不需要去考虑其他因素，只要考虑怎样合理用药、如何把这个病人治好，不用去考虑医院的收入指标之类的。”三明市第一医院感染科主任医师连豫苞告诉记者。

新华社图

三明，位于闽西的一个老工业城市。用三明医改操盘手、现任三明市人大常委会主任詹积富的话来讲——“未富先老特别明显”。医改前，三明职工医保统筹基金收不抵支，财政无力兜底。

然而，就是面对这样的环境，三明却诞生了后来在全国范围内推广的药品耗材阳光限价采购“两票制”“一品两规”“三医联动”“按疾病诊断相关分组（C-DRG）收付费方式”等改革举措。

医疗保障是世界性难题。一方面，医生具有高度的专业性，培养一名医生成本很高，医生要求好的待遇具有客观必然性。另一方面，病人希望少出钱，用最好的药，最快地看好病。同时，医保基金也需要充分平衡收入和支出，以实现可持续增长。

换句话说，医生收入增长、病人支付费用下降、医保基金结余，几乎是一个“不可能三角”，难以同时兼顾。

三明医改已经走过近十个春秋，并在应对上述问题时，给出了一份标准答案。《每日经济新闻》记者近期对三明市医改领导小组、三明市卫生健康委员会、三明市第一医院进行深入走访，并对话了三明医改操盘手詹积富，深入解读三明模式。

一家医院，10年新进医务人员超千名

“省了我们很多钱，我（父母）那个药是进口的，比较贵。一支要200多块。医改之后，我们只需要付三成就可以了。扣掉看诊费，一支只需要30多块，对我们患者来说减轻了很多负担。”《每日经济新闻》记者在三明第一医院采访时，有患者家属说道。

这位家属对医院的服务也感到满意，“我帮我父母来取药，老人家有慢性病，要经常吃，一个月来一两次。老慢支可以在便民门诊开，不用再挂号，诊疗费还全部报销，非常方便。”

“药价降了非常多，病人的负担明显降低了，我们在医改之前用的抗病毒药都非常贵，一天大概都要20块，好的基本要40块，一个月基本都要一千多块钱，但现在基本上普通的抗病毒药都不超过10块钱。”连豫苞表示。

药价低了，但医生的收入并没有跟着减少。连豫苞完全没有要离开三明的想法，在他看来，医改也提高了他的收入。“我的收入在三明已经可以了，我觉得幸福感挺强的。还有，作为一个医生，收入是一部分，另外在这个单位能实现我的价值，如果到外面，不一定能发挥我的专业特长。”

“改革后，医务人员年平均收入大幅提高。”三明市第一医院副院长蒋义贵说：“医改后，医务人员人均收入增加，人才队伍是更加稳定的。从2012年开始，我们统计了下，每年离职人员大概十多个，但大都因为个人家庭等因素；每年调进来的高级职称有20多个，招聘进来的每年有100多个，这10年，我们新招进来了1183人。”

对于取消药品销售加成，医院还能保障医生收入提高的原因，蒋义贵表示，主要是为实现医生回归看病角色，更加体现医务人员劳动价值，自2013年起，先后调整医疗服务价格11次，提升了诊察、护理、手术、治疗、药事服务费等专业服务在医院收入结构中的比例。“通过改革进一步优化了医院收入结构，也更加体现医务人员专业技术服务价值。”

另外，蒋义贵也告诉《每日经济新闻》记者：“现在医院已经不考核科室总收入了。”

“医改后，医院绩效考核体系更加完善，突出岗位职责履行、工作量、服务质量、行为规范、质量安全、费用控制、医德医风、满意度等指标，不再直接考核科室收入。”蒋义贵说。

不考核收入，考核什么？三明市第一医院管理办主任陈晓帆解释称：“我们主要就是起到导向作用，第一是公益性，就是不以盈利为目的，要控制医药费用的增长，控制药品、耗材比例。第二是质量导向，就是医生业务能力的情况和保障患者安全做得怎么样，比如说三级、四级手术在整个科室手术的占比，不要为了追求特别广，而去做一些普通的手术，没必要跟二级医院去竞争。第三个维度就是满意度水平。患者满意度综合反映这家医院的能力，这个占的比重也比较大。”

据陈晓帆介绍，三明市第一医院对医生主要的考核指标就是技术水平。

“我们能够尽量让三明的老百姓在家门口把问题解决掉。以技术水平为主，来更好地为病人服务。我们这几年实际上住院病人的数并没有增加很多，但是整体的业务收入实现增长，为什么呢？就是因为病人的结构发生改变，普通病人很少，疑难危重的病人多了。”陈晓帆表示。

“我们的考核，除了考虑医务人员的职称，更关注其是否达到相应的技术水平。因此他就更愿意去发展医疗技术，比如说外出学习，积极开展新技术、新项目，提升医疗质量，提升患者满意度，从而实现他的人生价值。”

如今，连豫苞只需要考虑如何治好患者，“现在我不需要考虑医疗以外的东西，我只需要考虑病人的病情，只需要考虑病人的检查需要，这个是最重要的，所以医改之后幸福感也提高了”。

《每日经济新闻》记者了解到，从资金供求的角度对三明医改方案进行归类，主要可分为四个方面：第一是改组织机构，成立医改领导小组，统一协调，避免多头管理；第二，开源。加大财政投入力度，三明市财政负担了医院的基建支出、大型医疗设备采购；第三，节流。压低药品耗材虚高、医保实行C-DRG付费、控制过度的检查和治疗；第四，调整结构，包括提高医疗服务价格、取消医院药品耗材销售加成和实行医疗技术人员年薪制。

其中，在组织机构方面，三明市成立了深化医药卫生体制改革领导小组，三明市医疗保障局则是医改领导小组的成员单位。除此之外，医改领导小组还囊括了卫健委、市场监管局、审计局、财政局等多个部门，涉及医药、医保、医疗的政府职能部门集中由一位领导分管。从行政上能够解决多头管理，形成“一盘棋”的管理效果。

三明市医改领导小组成员向记者介绍：“医改领导小组是临时议事协调机构，小组组长是市委书记，2012年到2016年都是充分授权给詹主任（指詹积富），所以当时我们医改的文件全部（由）他一个人签发，不用上市政府常务会研究，更不用上市委常委会，效率就很高。”

成效斐然，三明医改究竟改了什么

医改，绕不开的另一个核心问题是“钱”，钱从哪里来？怎么花？

三明医改资金的第一个来源，是财政负担了公立医院的基础建设、大额医疗设备采购支出。医改之前，该部分资金依靠医院自己解决。而医院自己解决，就会导致医院以“赚钱为中心”，通过药品、耗材、检查、化验实现收入，这将会导致药品价格虚高和“大检查、大化验”问题的出现。而这部分收入，来自于医保基金和患者自付两部分，进而可能导致医保基金透支。

医改资金的第二个来源是医保基金自身。事实上，三明的“家底”并不殷实。三明地处福建中西部，是一个老工业城市，伴随着年轻劳动力的外移，退休职工数的逐步增长，在职职工逐步减少等现象在近些年表现得特别明显。

从三明市城镇职工医保基金赡养比（城镇职工医保基金赡养比=在职职工/退休职工）来看，自2012年开始，该比率一直下滑。从2012年的1：1.97下滑至2019年的1：1.47。

另外，城乡居民医保纳入了大部分的农村地区人口，城乡居民医保基金的大头要靠财政出钱。2015年度，三明市城乡居民医保基金个人缴费为90元/人，政府补助为380元/人。2019年度，个人缴费为220元/人，政府补助为520元/人。

对于由政府承担医改的相关资金来源，詹积富向《每日经济新闻》记者表示：“明确政府办医的边界，即公立医院的基本建设和设备购置、重点学科发展、公共卫生服务的投入由政府负责，形成‘公立医疗机构硬件投入依靠政府、软件和日常管理依靠医院自身、降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新’的公立医院良性发展机制。”

节流方面，三明市通过压低药品虚高价格，控制过度检查化验，改革医保基金支付方式，取消药品销售加成，让医院摆脱“以赚钱为中心”，实现节流。同时，在三明推行“一品两规”“两票制”，治理医药购销领域商业贿赂，斩断药品流通的灰色链条。

詹积富向《每日经济新闻》记者解释了医疗领域的投入产出比概念。即医保基金、政府投入、个人自付三个部分，作为整体的医疗资金来源，并不是投入越多，老百姓得到的“健康”就越多，要监督好这些钱，最终目的是实现健康效率的提高。

2018年，三明全市基本医疗保险参保患者中按C-DRG结算的占比为62.9%，节约医疗费用1283.5万元；2019年占比为74.77%，节约医疗费用2817.72万元；2020年占比为81.74%，节约医疗费用6476.56万元。

最后一部分是调结构，取消了药品销售加成，医院的收入会减少，随之而来的，医生的收入可能也会减少。三明通过提高医疗服务价格，实行医生目标年薪制，通过“腾笼换鸟”实现了医生收入的提高。

三明医改的成功经验也在全国逐步推开。2019年11月6日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组发出《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》。

《每日经济新闻》记者统计了三明医改的相关数据，对比医改前后，三明医改成果总体表现为：医院收入结构趋于合理，医院收入中，药品耗材占比大幅下降，医疗服务收入占比上升；医生待遇提高，医生数量逐步上升；门急诊、入院人次逐步上升，个人自付费用基本维持不变（如按照通胀率调整，实际在下降）；医保基金实现结余。

医改前，2011年三明市22家县级以上公立医院药品耗材费用占比（该指标=医药药品耗材收入/总收入）约为60%，该指标自2012年开始基本逐步下降，2019年度已降至33.61%。

药品耗材收入下降的同时，三明市医院医疗服务型收入稳步上升。2011年度，三明市22家县级以上公立医院医疗服务性收入为3.11元，2019年度已经达13.31亿元。

第二项医改成果是医生数量稳步增长，平均工资稳步上升。2011年度，三明市卫生技术人员数量为12038人，2019年度已上升至17537人。2011年度，三明市22家医院平均工资为4.22万元/年，2019年度已上升至12.63万元/年。

第三是门急诊人数上升，住院人数上升，个人自付费用基本维持不变。2012年三明市22家县级以上医院入院人次为26万人次，2019年上升至31.7万人次；2012年三明市22家县级以上医院门急诊人次为486万人次，2019年上升至660.5万人次。

2011年，三明市22家县级以上公立医院城镇职工医保住院次均费用的个人自付部分为1818元，2019年上升至2063元；2011年，三明市22家县级以上公立医院城乡居民医保住院次均费用为2194元，2019年下降至1818元。

此外，医保基金也实现了长期结余。2010年和2011年，三明市城镇职工医保基金统筹部分分别亏损1.43亿元和2.08亿元。从2012年开始，三明市的医保基金开始实现结余，2012年至2019年累计实现结余7.14亿元。

第三阶段，不仅治疗还提供健康管护

“不可能三角”如何解决？《每日经济新闻》记者通过对三明医院、医保基金、财政数据进行统计分析，得出的结论是：2012年度至2019年度，药品耗材大幅降低了55.9亿元至103.42亿元；调整医疗服务价格，为医院累计多增加了收入，这是医生收入提高的来源；这两点是三明医改的红利来源。

改革前，2001年度至2011年度，这11年里，三明的药品耗材费用年均增速达17.18%。改革后，2012年至2019年这8年时间里，三明的药品耗材费用年均增速仅为1.03%。2012年度至2019年度，全国的公立医院药品收入年复合增速为8.32%。

因此，按照两个假设进行预测，如果三明不进行医改，假设1：医药收入增速继续按照过去的17%进行增长；假设2：医药收入按照全国平均增速进行增长。2019年，三明市22家县级以上公立医院药品耗材费用金额为11.02亿元，按照假设1预测的结果为35.64亿元，按照假设2预测的结果为19.23亿元。也即，如果三明不进行医改的话，2019年度三明的公立医院药品耗材费用将比实际多出8.21亿元至24.62亿元。

按照假设一的预测结果，2012年度至2019年度，三明医改节省的药品耗材费用累计达103.42亿元。按照假设2的预测结果，2012年度至2019年度，三明医改节省的药品耗材费用累计达55.9亿元。

换句话说，正是由于三明的医改，使得三明市药品耗材费用在2012年度至2019年度节省了55.9亿元至103.42亿元。2012年度至2019年度，三明市财政投入公立医院约29.2亿元；2015年度至2019年度，三明市财政补贴城乡居民医保基金约50亿元，两者合计约80亿元。

由于降低药品价格虚高、让医院不再逐利、支付方式改革，2012年度三明市城镇职工医保基金（统筹部分）支出约4.4亿元，2019年度为8.3亿元，仅增长了约4亿元。2012年度至2019年度，三明市城镇职工医保基金统筹部分累计结余7.14亿元。由于财政的投入支持，2015年度至2019年度，三明城乡居民医保基金累计结余2.9亿元。

开源方面，新增了约80亿元；节流方面，药品耗材省下来了55.9亿元至103.42亿元，这就是三明医改能够实现三方共赢的经济账。

在医改的第三阶段，三明建立了健康管护组织——总医院，实现了县乡村医疗机构人财物一体化，医保基金按人头年度打包给健康管护组织。

蒋义贵向记者介绍，2017年三明在各区县开始整合成立总医院，形成针对慢性病的一体化管理，并直接对接到乡镇。“比如糖尿病、高血压这些慢性病，医生在村里面督导患者吃药，哪个血压控制得好不好，我村里面有多少这些病人，负责的村医脑袋里面都很清楚。如果发现这个血压高多少，用药不行，村医就直接报社区，社区服务中心有一个医生就管这几个村医。市里面，也有专门管一个地区的医生。”蒋义贵表示。

“患者和医生通过微信群、电话沟通，能更好地管理患者健康。”蒋义贵认为，成立总医院、医生下沉到乡镇这样的管理方式能够大大降低病人来回跑医院的次数，同时也能够及时控制病情进展。

此外，蒋义贵认为接下来需要做的是继续引进人才。虽然三明在区域上对年轻人吸引力不足，但三明市第一医院也在积极努力应对。所有新进入三明市第一医院的医生都是有编制的，医生也不需要考虑收入的相关业绩要求，只需要考虑如何治好患者，这是医院的优势。

詹积富也告诉记者，医改3.0阶段不仅提供治疗，还要提供健康管护，医防融合，提高老百姓的健康素养，让所管护的人员少生病、迟生病、不生大病。

现在，第三阶段的三明医改以健康为中心。这就是当地为什么建立总医院的原因，“包括村卫生所都是连起来的，是人财物一体的，能有效实现分级诊疗和健康教育”。詹积富表示：“我们把它称为健康管护组织体系，同时这个体系与政府办医责任体系、医疗保障体系、健康绩效考评体系，共同构成了新时代健康保障体系，这就是我们践行人民至上、生命至上、健康至上精神的实践探索。”