13年后保险业协会重修重疾险定义 病种数量从25种增至31种

在《重大疾病保险的疾病定义使用规范》使用13年后，中国保险行业协会（以下简称保险业协会）启动了现行规范的修订工作。近期，保险业协会就《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》（以下简称《征求意见稿》）向行业征求意见。

平安证券分析称，随着医学临床诊断标准和医疗技术的发展，险企赔付压力持续增大、现行重疾定义已无法满足险企的赔付控制和消费者的保障需求，本次重疾定义修订也就应运而生。

相较于2007年制定的现行规范，《每日经济新闻》记者分析发现，新的《征求意见稿》将原来的25种重疾，扩展到了28种重度疾病以及3种轻度疾病，保障范围进一步扩展。同时，建立了重大疾病分级体系，恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病有了轻重度之分。

首次引入轻度疾病定义

近年来，随着重疾险产品种类的不断丰富，保险公司也不断扩容重疾险的保障范围，“轻症”“中症”等概念层出不穷，“轻症”产品几乎成为了各大保险公司的标配。但由于行业对于这类概念并没有统一，各公司基本都根据自身实际划定定义，导致不同产品之间实际缺乏可比较性。

恶性肿瘤出现了轻度和重度的区别。图片来源：保险业协会网站文件截图

这次《修订意见稿》首次引入轻度疾病定义，将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心重症疾病，按严重程度分为重度、轻度两级。轻度恶性肿瘤、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症三大病症，被列入了轻度疾病中。虽然是轻度，但《修订意见稿》要求：定名为重大疾病保险的产品，只要承保了保险金额低于6种必保重疾的其它疾病，就必须涵盖这3种轻症病种。

这3种轻度疾病中，包括了曾经被市场热议的甲状腺癌。

《征求意见稿》中的轻度恶性肿瘤，主要指临床诊断属于世卫组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴，但不在“严重恶性肿瘤”保障范围的疾病。特指：TNM分期为Ⅰ期的甲状腺癌；TNM分期为T1N0M0期的前列腺癌；黑色素细胞瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤癌；相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（有丝分裂数<2/10 HPF和ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

平安证券分析称，此次修订并未剔除甲状腺癌，而是根据疾病严重程度对其分级，并按照轻重程度进行分级赔付。甲状腺癌发病率较高、治愈率也较高，本次将轻度甲状腺癌划分至轻度疾病，新产品中的该类高发疾病给付比例从100%保额约降至30%保额，大大减轻了险企的未来赔付压力，而未来潜在赔付支出的降低，也为新重疾产品降价打开空间。

保险业协会表示，通过科学分级，一方面充分适应了医学诊疗技术发展，将部分过去属于重症疾病，但目前诊疗费用较低、预后良好的疾病明确为轻症疾病，使赔付标准更加科学合理；另一方面，也适应重大疾病保险市场发展实际，对目前市场较为普遍的轻症疾病制定明确的行业标准，规范市场行为。

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25种重疾扩展到31种

长期以来，国内保险业的重疾险采用的都是2007年8月实施的现行规范，该规范由中国保险行业协会和中国医师协会联合制定，明确了6种必保重疾和25种重疾。

自那以后，国内重疾险都采用这25种重疾的标准定义。但实施这份现行规范以来，已过去了13年，它也逐渐跟不上医学技术的发展和疾病变化。

本次《征求意见稿》中，就增加了病种数量，适度扩展了保障范围。基于重大疾病评估模型，量化评估重大程度，并结合定义规范性和可操作性，将原有25种重疾定义，完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，并适度扩展保障范围。

除了前文所述的3种轻度疾病，3种新增的重度疾病类型则包括：严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎。此外，根据最新医学进展，此次《征求意见稿》还扩展了对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术4种疾病的保障范围，完善优化了严重慢性肾脏病等疾病定义。

为了使重疾定义更为准确，保险业协会运用了大数据分析等科技手段，结合人工验证审核，对行业约2900款重疾产品、超过3亿条相关承保理赔数据进行了多维度精细化测算分析，对保险事故原因、病种分型、恶性肿瘤分期等进行了分类统计，并参考《中国卫生健康统计年鉴》等权威数据源，建立了保险业首个重大疾病评估模型，对疾病的“重大”程度进行科学量化分析。与此同时，还广泛借鉴国际保险市场经验，收集超过20个国家和地区保险市场的重大疾病定义标准，重点选择了英国、韩国等代表市场，对现行规范中的疾病定义进行详细的对比分析。

3种新增的重度疾病。图片来源：保险业协会网站文件截图

轻症赔付金额占比不得超过20%

《征求意见稿》相比现行规范，除了病种的变化，还有赔付金额等方面的变动。

保险公司设计重大疾病保险产品时，《征求意见稿》要求，产品包含的轻度疾病（范围限于规范中出现的疾病，下同）的保险金额，应不高于产品所包含的重度疾病保险金额的20%。

对这一点，天风证券表示，目前上市保险公司的轻症赔付比例（轻疾赔付额/重疾赔付额）均为20%，但中小保险公司的比例普遍不低于30%，有的甚至高达45%。《征求意见稿》规定“轻度疾病”的赔付金额不得超过保险金额的20%，这将导致中小公司调降轻度疾病的赔付额，利好大型公司。

另外，《征求意见稿》显示，保险公司可以在其重大疾病保险产品中增加本规范疾病范围以外的其它疾病，但在同一重大疾病保险产品中不得含有保障范围高度重叠的疾病。

天风证券就此分析道，目前部分公司通过增加病种、赔付级别（如引入中症的概念）来吸引消费者，使得保障“看似”更加全面，且部分多发病种缺乏行业规范的定义，尤其是轻症方面，承保和理赔比较混乱。《征求意见稿》要求“保险公司不得在同一重大疾病保险产品中含有保障范围高度重叠的疾病”，以此规范将一种疾病拆分成多种疾病来增加病种的行为，使得重疾险条款更加统一化，限制了部分激进保险公司夸大保障病种数量等一系列“噱头”行为。

多位业内人士也对记者表示，目前也已经开始学习研究《征求意见稿》。“在看到文件后，我们产品部已经第一时间组织部门人员对文件内容进行了积极的学习和探讨。”中英人寿相关负责人向《每日经济新闻》记者回复道，预计重疾产品线将根据相关文件正式版的落地，进行大面积的升级和换代。

保险业协会表示，本次征求意见工作分两步走，一是先行对保险业内进行意见征求，并根据反馈意见进行完善；二是在完成行业意见征求后，将联合相关机构，面向全社会公开征求意见，届时真诚欢迎社会各界人士和专家学者为规范修订版积极建言献策，提出宝贵的意见和建议。接下来，还将根据业内外反馈意见进一步完善规范修订版内容，做好规范修订版的最终评审、发布和实施相关工作，并建立和完善重疾定义规范的长效工作机制。

封面图片来源：视觉中国