“没事看不到,有事才想起” 国内医院感染管理再迎疫情“拷问”

    每日经济新闻 2020-03-24 12:37

    病毒早已滋生并蔓延到武汉市中心医院的各个角落和不同个体身上。有员工在描述这场抗“疫”战斗时,用了“边战斗、边倒下、边补充”这样惨烈的词语来形容。这一悲剧背后,除了突发未知疫情、防护物资紧缺、超负荷接诊外,院内感染防控能力和意识不足也是一个原因。

    每经记者 陈星 金喆 岳琦     每经编辑 张海妮    

    一场突如其来的疫情,让几乎没有防备的武汉市中心医院医务人员陷入感染漩涡。这家百年医院的4000多名职工里,已经有超过200名医务人员疑似感染新冠肺炎病毒,仅急诊科就有1/4的人“中招”。3月20日,武汉市中心医院伦理委员会职工刘励因感染新冠肺炎抢救无效去世,这已经是该院第五位因新冠肺炎去世的医务人员。

    突发未知疫情、防护物资紧缺、超负荷接诊都是武汉市中心医院医务人员损失惨重的重要因素,但院内感染防控能力和意识不足等问题,也在本次疫情下被暴露。一位院感(医院感染,下同)专家坦言,“面对新冠肺炎这种全新的病毒、这么严重的疫情,只有把院感做到极致,才能保障医护人员和病人的安全”。

    院感的薄弱并非孤例,“没事看不到,有事才想起”的院感状况是全国大多数综合性医院面临的现实问题。而在国内,因医院感染而出现的问题屡有发生。监管部门官员在去年5月也曾直言,院感防控工作“重视程度不足”、“明显存在疏漏”、“举步维艰”。

    《每日经济新闻》记者调查发现,在一次次疫情和感染控制问题的冲击暴露之下,国内院内感染控制管理仍在艰难地走向专业化,“人人都是感控实践者”、“标准预防”等院感要求和理念仍难以落实。随着武汉新增病例下降,这场抗“疫”也将走向胜利。而对于院内感染防控的重视程度在疫情后能得到真正提升仍是大多院感人士的期待。

    2月7日,武汉市中心医院。图片来源:每经记者 张建 摄 

    武汉市中心医院的伤亡者与幸存者

    3月16日,武汉市中心医院的护士廖芳等来了盼望已久的出院通知,但当这一刻终于到来时,她的心情特别复杂。廖芳2月初入院,在这里差不多住了40天,光室友就换了好几个。特殊的是,这几个室友都是她所在医院的同事。而在她所住的楼层,病房基本都被她的同事“承包”了。每当廖芳看着其他病房上贴着的熟悉的名字,总会有种错觉,仿佛紧闭的门后是一位位等待接诊的医生。

    短短三个月,武汉市中心医院200多位医务人员的命运被改变。而多方证据显示,武汉市中心医院本可以保护更多医护人员,减少损伤。

    悲剧的发端是2019年12月16日,武汉市中心医院南京路院区急诊科来了一位“奇怪”的病人,莫名其妙高烧,一直用药都不好。这是医院最早接触的疑似新冠肺炎患者。

    2019年12月29日,公共卫生科接到急诊科彭医生的报告,急诊科刚刚接诊了四例来自华南海鲜市场的病人,都是病毒性肺炎的表现。公共卫生科科长何小满同时主管院感办,收到报告后安排院感办做好消毒隔离。

    次日(2019年12月30日)下午,武汉市中心医院急诊科主任艾芬看到其中一名病人的病理诊断报告后,用红色圈出“SARS冠状病毒”字样,拍下来传给了同是医生的大学同学,同时打电话上报公共卫生科和院感科。当晚,这份报告传遍武汉医生圈,转发者包括艾芬的同事李文亮。

    不等院感办的通知,艾芬在2020年第一天上班就要求急诊科加强防护,所有人必须戴口罩、戴帽子、加强手卫生。与此同时,在拥有4000多名职工的中心医院,院方正自上而下传递着“不要公开谈论病情”、“不要戴口罩怕引起恐慌”的指令。

    院内感染控制有着较强的医院管理色彩,需要医院领导层的重视才能得以顺利开展。这也意味着,医院领导对院感的重视程度,直接决定了医院的感控状况。作为传染病医院的金银潭医院显然在院感方面更具经验。

    有中心医院医生接受《南方周末》采访时透露,医院召集所有中层紧急开会,要求不得对外提起“冠状病毒”字眼,并统一要求“不得戴口罩,怕引起恐慌”。艾芬也在采访中证实,她也收到了不准穿隔离服的通知。

    然而,病毒早已滋生并蔓延到中心医院的各个角落和不同个体身上。有武汉市中心医院员工在描述这场抗“疫”战斗时,用了“边战斗、边倒下、边补充”这样惨烈的词语来形容。

    “每一级领导包括每个医护人员都集体失声,每个人都有责任。我是影像科我们很早知道,但很多科室真的不知道(病毒的严重性)。但我们怎么敢去发声?三令五申不能说,除非你不想在这待了。”中心医院影像科一位不愿具名的医生对《每日经济新闻》记者无奈地说。在不能公开说的情况下,影像科的医生们能做的只有自发地重视院内感染防控,让自己和身边的人戴上口罩、做好手卫生。

    虽然医院层面没有在院感方面给予支持,甚至暗示“不得戴口罩”,但很多有经验的医护人员开始自发行动起来,从而成为中心医院医务人员大面积感染中的幸存者。

    3月中旬,一位中心医院保洁人员告诉《每日经济新闻》记者,在医院未派发防护物资时,是她所在科室的护士长自费购买了N95口罩,并明确要求科室每一名工作人员上班时都进行穿戴,这才保障了科室员工免于感染。采访中,这位保洁员的语气中毫不掩饰对护士长的感激。

    而遗憾的是,在耳鼻喉科等传染病涉及较少的科室,在没有足够预警能力的情况下,医护人员没有太多主动防御,也没有得到应有的院感支撑,从而成为中心医院医务人员感染的重灾区,其中包括因新冠肺炎去世的中心医院甲状腺乳腺外科主任江学庆和眼科医生李文亮。

    2月7日,武汉市中心医院(后湖院区),不少当地市民自发前来追念李文亮医生。

    图片来源:每经记者 张建 摄 

    突然承压的“安全盾牌” 

    作为主管院内感染防控的科室,当出现可能人传人的疾病时,院感科的身影自然应当出现在台前。

    自2019年12月29日下午起,武汉市中心医院院感办的电话频繁响起,先是何小满安排院感办工作,随后公共卫生科同事又找到院感办李医生,请他汇报院感科科长指导院感相关工作。第二天,院感办又接到了艾芬的电话。

    院内感染防控是传染病防治中尤为关键的一环。院感领域专业人士张进(化名)向《每日经济新闻》记者介绍,在发生突发传染病时,院感科必须围绕三方面展开工作:首先将病人按照传播途径给予隔离;其次做好环境、物体表面的清洁消毒工作;第三是接触患者的人群(包括医务人员和家属)都需做好自我保护工作。

    在历史上数次重大公共卫生事件中,院内感染的发生都酿成了惨痛的教训,尤其是医护人员感染。这不仅标志着传统医治链条的断裂,医院与病毒作战的能力也将因此被削弱。在2003年SARS期间,北京大学人民医院因为防护不足,多名医务人员染上SARS病毒,丧失救治能力,导致医院被封。

    而在应对此次新冠肺炎疫情时,武汉市中心医院院感科从一开始就陷入被动局面。在院感科2019年12月29日首次接到相关通知时,不明肺炎病人已经在医院急诊病房待了3天。

    在医务人员防护上,院感科也十分为难。因为领导层明令“禁言”,很多医务人员在不知情的情况下“裸奔”。在这一过程中,院感科本应督促医护人员加强防护,但却因与上级要求不符而未见太多作为。这一防线上的漏洞给了病毒乘虚而入的机会。

    相比之下,武汉市金银潭医院就从容很多。赴武汉支援金银潭医院的成都市公共卫生临床医疗中心院感专家陈萍表示,金银潭是传染病医院,在院感方面比一般医院经验丰富得多。她说,院感对于医务人员和老百姓来说,就像是一个安全盾牌,但因为院感是一个知易行难的问题,执行层面很多医务人员意识比较淡薄,此时,院感人员的督促就显得更加重要。

    金银潭医院院长张定宇在回顾疫情前期工作时也提到,一开始他个人的防护也做得不是特别到位。幸运的是,可能院感控制做得比较好,办公区域一直都是清洁的,所以没出太多事情,全院有21人感染,截至目前已经全部出院。

    陈萍认为,“面对新冠肺炎这种全新的病毒、这么严重的疫情,只有把院感做到极致,才能保障医护人员和病人的安全”。在面对新冠肺炎等严重的传染疾病时,院感的作用更加凸显。陈萍说:“我刚来武汉时,跟金银潭医院的老师到很多地方去走了一圈。发现一线医护往往是把三区两通道的理论背得很熟,但结合实际还是有很多理解不到位的地方。”

    3月4日,陈萍(支援武汉的成都市公共卫生临床医疗中心院感专家)在武汉市金银潭医院。

    图片来源:每经记者 张建 摄

    危机中的重视能否持续? 

    近年来,院感一词出现于公众视野中,以及显著地被推动进步,都与几次重大公共卫生事件有关。正如一位院感人的感叹:“院感是一个在平时得不到重视,一出事就会被拎出来说的工作。”

    1994年,原卫生部才在下发的《医院感染管理规范(试行)》中首度对医院感染做出了定义。简言之,院感防控的目的是不仅使患者免于感染的风险,也包括使在医疗机构工作的人员免于感染的风险。其不仅是对患者群体的保护,更是对医疗救治能力的保护。

    2003年SARS爆发后,由于医院感染成为这场感染的一个重要传播途径,人们开始从更深层次思考医院感染管理的问题,一系列与院感防控相关的法律文件在随后10年内相继出炉。

    去年4月,南方医科大学顺德医院新生儿院内感染事件也曾引发行业震动。2019年5月23日国家卫生健康委办公厅发布《医疗机构感染预防与控制基本制度(试行)》,并明确提出该制度的“底线性”、“强制性”。

    而在此次新冠肺炎疫情爆发后,国家卫生健康委于今年1月制定了《医疗机构内新型冠状病毒感染防控预防与控制指南(第一版)》。

    随着我国对院感防控工作认识的进步和一次次重大公共卫生事件的考验,各级医疗机构对院感工作的认识与执行逐步深入。但武汉部分医院在本次疫情中出现的大面积医护人员感染,再次暴露出我国医疗机构院感管理的薄弱现实。

    那颜(化名)是在河南省某三甲医院工作的院感专业人士,在此次新冠肺炎疫情中,那颜一直在自己的公号上发布站上抗疫一线的院感人名单,“就是为了加深人们对院感的认识和重视,不要没事的时候看不到我们,有事了才想起我们”。

    在采访中,多位院感专业人士对《每日经济新闻》记者表示,如同此前的每一次公共卫生事件一样,只有当出现较严重的院内感染事件时,院感这个词才会“短暂”出圈。而当热度过去后,对院感的重视程度又和之前没两样。

    对于院感人的被边缘化,那颜感触颇深:“在我们自己医院,有些临床科室可能都会觉得是他们‘供养’了我们,但其实临床平时不学的防控知识,是我们在学,临床可能不太注意的防控工作,是我们在做。院感做得好是感觉不到的,但院感做得不好就是自毁长城。我们承担的工作不一定比临床医生少”。

    张进觉得,院感被“忽视”,是一个很现实又很无奈的问题。对他来说,每年报部门预算都是一件头疼的大事,“每年都在减少,钱也不多,但越来越少,反正领导就觉得你们这是个成本部门,没有效益”。

    和医疗队一起驰援武汉的河南省某医院院感科主任吴汉(化名)也说,自己所在的院感科平时不光要负责医院感染管理,还要负责传染病疫情上报。“经常是夜里值班电话一响,就光着脚赶快跑,慌得不得了。但还是有人会觉得我们很‘闲’”。“说起院感,医护人员都知道,但重视程度的确没那么高。就像这次新冠肺炎疫情,病人治疗好很关键,但有个前提,如果医护人员不能保证自己安全的话,那其他的都是零。”吴汉补充道。

    截至目前,外地援助武汉的医疗队仍然保持着“零感染”记录,这也得益于疫情爆发后对院感的重视。

    2月3日,武汉大学中南医院,身着防护服的医护人员。

    图片来源:每经记者 张建 摄

    院感人期待学科专业化 

    那颜说:“这次去武汉支援的医护人员共有4万多人,而专职的院感人只有400来人,1%的程度,有些医疗队过去好几百人可能院感人就一到两个,更多的是一个院感人都没有。去了再由其他岗位的人临时学习一些防护知识,紧急转岗再对其他人进行院感培训。”

    吴汉所在的医疗队带了专职的院感人一起到武汉。“但感觉人还是不够,174人的队伍里只有2个专门做院感的,我们的队伍又穿插在不同的病区”。吴汉说。

    人员的短缺不仅是在应对重大疫情时才暴露出来。按照2006年颁布的《医院感染管理办法》,100张床位以上的医疗机构必须单设院感科室,按照200到250张床位一位院感工作人员的标准配备科室人数。

    “二级以上医疗机构基本都配了科室、配了人,但人数基本不够。有些医院会把院感科和公共卫生科或疾病控制科合并,两边的人相互兼职。这样应对检查的时候人员配置也齐全,医院方也节约了人力成本。”那颜如是说。

    “(院感科)工作内容缺乏明确方向,人力物力及资源多被消耗在应对日常事务上,专业价值发挥不足。形式主义、实用主义、功利主义问题突出。”国家卫健委医政医管局副局长焦雅辉在去年5月的一场电视电话会议上直言,由于受重视程度不高等因素影响,一些地方的卫生健康行政部门和医疗机构开展院感防控工作明显存在疏漏。对院感防控经费投入不足、人员队伍建设薄弱,设备设施配置不到位,使得工作开展举步维艰。

    张进也觉得,在很多临床一线的医生护士眼里,院感科就是一个养老的部门,但退下来的往往是护理岗位的同事,几乎没有医生愿意过来。护士不愿意上夜班了,就会申请来院感科。而在整个医疗系统,院感防控也是新事物。

    “全国的院感科人都少,还留不住人。”吴汉表示。除了院感科的工作不容易获得认可外,晋升通道有限是这个科室留不住人的主要原因。

    在我国于1988年发布的一份文件中,规定了医疗机构感控科工作人员的晋升序列跟随原有晋升序列。这就意味着,从临床科室转岗到感控科的工作人员继续按照临床科室的要求晋升,从护理岗转移到感控科岗位的人员继续按照护理科室的要求晋升。

    “据我目前了解的情况,全国有七成以上的院感人是从护理岗位转过来的,但达不到论文、夜班这些硬性要求,院感人要晋升的可能性很低。甚至有些医疗机构规定了这个岗位得不到晋升(机会),因为科室给的职称指标可能就一个,你的科长是副高,你的职级不可能比科长还高。”那颜说。就全国大部分省份而言,关于院感人的职称问题还在政策商讨制定阶段,尚未成熟。

    除了职称晋升外,在院感人的培养阶段,院感也并未形成一个独立成熟的专科教育体系。记者的多位采访对象几乎都是学习临床专业出身。

    “院感目前主要是在一些硕士课程里出现,也有个别大学开始在本科设置这个专业。”那颜称,“得不到重视的院感专业实则是一个对专业知识要求很高的学科。这是一个交叉学科,你要懂医疗、护理、预防、流行病、统计学和管理学等,相较于一个专科类的医学专业要求更高、更复杂”。

    一位来自四川省川北医学院的院感专业人士也对《每日经济新闻》记者表示,如果一个院感部门要实现完善的人员配置,应当有临床医学、护理检验、公共卫生、医学统计及信息管理各方面出身的人才,“这个专业需要的是复合型的人才,但现在连院感本身都没有在医学院成为一个专门的专业”。

    正如吴汉所言,目前虽然相关的学术会议也比较多,但院感尚未形成一个专科,职称晋升的通道也未打通,如果这两项都能做到,那自然有人愿意从事这个行业,大家也就都重视了。

    值得注意的是,在去年5月的电视电话会议中,焦雅辉曾要求,“通过警示教育等方式,强调‘人人都是感控实践者’的意识”。

    而这场疫情也成为一个代价沉重的警示。

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    1本文为《每日经济新闻》原创作品。

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