破解罕见病困局：新药审批提速 患者组织出力 支付体系掏钱

有人7岁时就感到身体不适，却直到25年后才查出真实病因；有人确诊了病因，却因患病人数太少而没有可用的药物；还有人因药费太高而无法负担。他们都是罕见病病人。

近年来，罕见病是医学界比较受关注的话题，随着科技和经济的发展，越来越多的罕见病被发现。《每日经济新闻》记者注意到，相比欧美部分发达国家，我国在罕见病的防治制度上，还有很多需要完善的地方。

在近日举行的2019第八届罕见病高峰论坛上，构建罕见病防治体系是一个重要议题。进一步科学赋能患者组织，提升患者组织的中介作用，进一步完善孤儿药的需求、供应和支付等多个领域的制度建设，是未来罕见病治疗事业长期发展的应有之义。

孤儿药研发有天然壁垒

2018年5月，国家卫健委等五部门联合制定了《第一批罕见病目录》，首次以官方名义公布了121种罕见性疾病，但仍有不少病种面临无药可治的困境。

事实上，由于孤儿药（指用于预防、治疗、诊断罕见病的药品）大多数属于创新药类别，相关资金投入十分高昂。据上海四叶草罕见病家庭关爱中心（CORD）创始人黄如方介绍，创新药研发呈现出一个漏斗形状——从众多的、数万的可以潜在选择的药物分子式，到最后真正产生可以用在病人身上的药物，需要一个漫长的过程，成功率很低，平均需要投入10亿~20亿美元，耗时约10年。

黄如方坦言，研发孤儿药有天然的壁垒：一方面是罕见病人人数较少，且很多疾病尚未发展出非常精准的诊疗水平；另一方面，作为以商业利益驱动的药物研发机构，投资回报率是必须要考虑的问题。这些因素都使得罕见病药物比常规普通药物在研发上面临更多的困境和挑战。

与此同时，罕见病患者和药物研发机构之间存在着一定的信息阻滞，这种情况需要中间方公益组织来协调，患者组织在孤儿药研发的过程中发挥了十分重要的作用。据黄如方介绍，在过去的30年中，特别是在欧美国家，大多数的罕见病药物研发早期的驱动力来自于患者团体。

黄如方总结了患者团体组织多方面的作用：一来，患者组织可以作为孤儿药研发的早期驱动力；再者，患者组织可以连接与罕见病相关的利益相关方，可以搭建开放平台，让学术界、医疗界、产业界、患者的家庭及监管机构共同探究罕见病议题。

黄如方认为，患者组织是一个具有资源驱动的机构，可以为科学家的基础研究、为疾病的早期自然病史研究提供资金，也可以跟科学家、医生一起去申请政府科研经费，甚至投资一些小型的生物制药公司；最后，患者组织可以参与药物研发过程的整个链条，甚至包括相关政策的制定。

他还举例称，美国小脑萎缩的一个基金会和一个需要做临床实验的科学家进行合作——患者组织花了两个小时就招募了20位患者，完成了这一期临床实验所有病人的招募。“患者组织可以带来更高效率、更低成本的研发，（取得）更快速、更准确的药物治疗的终点效果。”黄如方表示。

作为一个连接患者和其他各方的开放平台，患者组织的作用不可估量。黄如方介绍称，2010年我国只有19家罕见病患者组织，现在已超过90家。不过，我国患者组织在专业性等多个方面发展相对滞后，缺乏相关的科学训练。CORD可以对各种患者组织进行赋能，从而进一步提升患者组织的科学水平。

药物审批提速

虽然有患者组织协调，但药物能否研发出来仍是关键，这就要求有一种良性的商业运作机制来保证孤儿药研发者从研发过程中获利。可喜的是，越来越多的罕见病创新药物被研发出来。数据显示，FDA2018年批准了59种新分子实体，其中58%涉及孤儿药。

不过，根据罕见病发展中心与IQVIA联合发布的《中国罕见病药物可及性报告2019》，截至2018年12月，出现在《第一批罕见病目录》中的121种罕见病，其中74种“有药可治”，但面临“境外有药、境内无药”的仍有21种。

如何推动罕见病事业发展？一方面是推动加快药物的审批速度；另一方面是建构符合国情的医疗支付体系。《每日经济新闻》记者注意到，从全球的情况来看，研发通道已经大大加快，由于历史原因，我国在罕见病的药物审批速度上相对较慢，但近年来已逐渐提速。

最新修订的《药品管理法》，专门提出要鼓励罕见病药物研发，对罕见病药品、新药实施加快审评制度、优先评审制度等。

国家药品监督管理局药品审评中心生物制品临床部部长高晨燕表示，目前来看，纳入到优先审评的是909个产品，这当中属于罕见病用药的有121个产品。

药品评审加速了，但从支付角度来讲，罕见病的支付体系还有很大的完善空间。艾昆纬IQVIA中国管理咨询总监李杨阳认为，当前罕见病的支付体系主要分为四个部分：首先是基本医疗保险，覆盖了大部分人群；其次是大病医保，是基于基本医疗保险制外的补充型保险；再次是民政和慈善救助，也有很多企业通过慈善基金会的方式尽量提升产品的覆盖和患者的可及性；最后一类是商业保险。

华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心陈昊表示，医保支付罕见病的影响因素很多，需要充分评估支付背后可能带来的风险和可持续性。很多罕见病的支付是医保体系可以承担的，但并非医保体系不愿意支付，在考虑支付之前要有比较充分的证据，即支付完以后是否影响资金的安全性和可持续性。陈昊进一步指出，医保支付一定要考量支付背后的伦理性、公平性及可持续性。

在李杨阳看来，将来的罕见病药品的准入必须要走多方共付的模式，不可能单纯依赖国家医保目录的报销，还必须要考虑一些其他的配套的支付方案，比如可以考虑分期付款、疗效险等。

预防机制尚在探索中

诚然，研发治疗罕见病药物是一个十分耗费资金的工程，高昂的药价也常常导致患者家庭因病致贫，因此在较早的时间对罕见病进行有效的预防和治疗就变得十分关键。

根据IQVIA全球研究院的报告，以药品的销售价格为计算基础（不考虑医保支付），2017年美国罕见病患者在单种药物治疗上的年花费中位数是4.6万美元，374个上市罕见病药物中，80.5%的药物治疗费用大于6000美元/年。

在中信湘雅生殖与遗传医院院长卢光琇看来，罕见病到目前为止没有办法有效根治，最有效的办法就是预防，“不让它发生”。

据卢光琇介绍，大多数罕见病是慢性病，通常会危及生命，如果哪个家庭有这样的罕见病孩子出生，是一件比较痛苦的事情，“大约有80%的罕见病是由遗传缺陷引起的，现在产前诊断技术、核磁共振的技术能让我们很早就诊断宝宝有没有形态学的改变”。

卢光琇表示，根据人类基因突变数据库收集的引起人类遗传疾病或与人类遗传疾病相关的核基因突变信息，世界上已经发现了8000多种基因，同时已发现了20多万突变信息，该数据会越来越大。

在卢光琇看来，从生殖概念上看，为了不让遗传病存在，一般的路线即是如果家中有罕见病患者，很多医院都有遗传咨询门诊，要看专门的遗传咨询门诊，首先要对相关人员的表型进行记录，包括体征、病史及各项检查都要十分清楚，画出家系图，从家系分析，再看是染色体病还是单基因病。

“已经有很多的技术支撑诊断，首先要明确到底是哪个致病基因、致病的原因是什么，现有的技术是芯片技术。”卢光琇认为，另外一个测序技术，现在应用较为广泛，目前已经开始使用第三代测序技术。

不过在患者诊断清楚以后，目前并没有很多好的办法进行治疗。卢光琇坦言，对孤儿药开发是一个努力方向，另外一个是基因修饰，但可能会面临着一定的伦理问题。她认为，携带致病基因最大的问题是要传代，其实生殖是遗传的方式，没有生殖就谈不上遗传，婚配时要进行婚前指导，评估子代再发风险。

卢光琇表示，目前生殖干预包含两个方法：一个是产前诊断，这被认为是消极预防；另一个是孕前诊断，主要包含试管婴儿技术，这个被认为是相对较好的方式。

孤儿药“风口”将至？

当下，预防罕见病仍然是一件极具挑战性的事情，孤儿药研发仍然是人类当前攻克罕见病的重要手段。那么罕见病是不是当下投资的一个重要风口，资本进入罕见病市场是否是一个切实可行的选择？

单从体量上讲，孤儿药市场规模的确十分可观。医药市场调研机构Evaluate Pharma发布的《2019年孤儿药报告》显示，2018年全球孤儿药市场规模约为1310亿美元，2019~2024年将以12.3%的年度复合增长率快速增长，到2024年达到2420亿美元。

虽然罕见病治疗领域面临病多药少、诊疗困难和治疗费用高企等多方面的困境，但在曙方医药董事长兼CEO严知愚看来，从企业自身看到的不光是这个“难”所直接反映出来的挑战，这个恰恰是商业机遇所在。

严知愚认为，从企业角度看，罕见病市场有巨大未被满足的需求，无论是创新还是引进已经获得批准的创新药物，此外还有不断推出的政策所带来的红利。

晨兴创投董事总经理薛文煜认为，现在罕见病在世界范围内都是一个非常热门的领域。罕见病药物总体上来说，从进入临床到获得审批的成功概率相对较高，时间比起其他适应症来说会短一些。

“因为罕见病往往是针对一个相对比较小的人群，对于小的公司来说，有可能自己建立一个商业化团队针对这个小的群体，可能会变成以罕见病认证为主的公司。”薛文煜称。不过薛文煜坦言，从国内目前的情况来讲，罕见病领域对于投资来说是一个窗口，可以开始在这里面寻找好的机会，但是距离风口还有一定的距离。

在严知愚看来，发展罕见病事业要立足我国的基本国情，创新出符合国情的商业模式，在他看来，从商业化的角度来讲，各国的人文、社会、经济情况都有所不同，医疗架构、医疗政策体系当然也有差异。