健全全民医保体系当务之急是改革医保付费机制

中国医药企业管理协会副会长牛正乾解读《政府工作报告》：健全全民医保体系当务之急是改革医保付费机制 

新医改以来，医保改革取得了比较大的成就，但本质上讲，至今中国并没有真正的实现全民医保，而只能称作打引号的“医保全覆盖”。温总理在2013年《政府工作报告》中提到“健全全民医保体系”，医保的覆盖面可以说已经比较大了，提升空间有限；当务之急是改革医保付费机制，保障医保健康可持续，百姓真正受益。

应该逐步取消医保报销上限

为什么说，我国目前不能说是真正意义上的“全民医保”呢？我国目前的各种医保均有报销的起付线和报销封顶线，而全民医保的各国现代医疗保险体系均负有“无限责任”，即对贫困和低收入群体参保人员，超过一定限额的医药费用全部由政府或医保基金、医保机构负担。

看病主要分三部分，一是急诊。世界多数国家都实行“先看病不付费”，或事后由医保结算，没有医保无力付费者全部由政府基金支付。二是门诊。全民医保国家，除付医师处方费等个人自付部分外，其余诊疗和药费个人不必再付费。由医院和药房（局）与医保结算。三是住院部分，个人按比例支付，其余由医保支付。个人支付费用总额一般都有上线，医保机构承担的费用没有限额，上不封顶。如美国对个人支付有“封顶线”，即个人年支付医药费超过5000美元，家庭年支付医药费超过1万美元的，由联邦和州政府基金全部负担。

我国的“全民医保”也应该逐步由有限责任向无限责任过渡，政府通过加强支付管理，扩大烟草税或发行彩票等专项补充筹资途径（还要控制百姓缴费率上限）等措施控制“无限责任”之基金风险，全民医保和应保尽保才能完善，这也是百姓的急盼！但其前提是必须建立对医疗服务和药品调剂的严格监管制度，才能控制医疗和药品费用支出的过快增长。

十八大提出“稳步推进大部门制改革，健全部门职责体系”、“重点推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革，完善国民健康政策，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务”。我国目前涉及到医改、医保管理的部门太多、协调工作比较复杂、效率较低。建议成立一个直属国务院健保机构，承担医保资金的筹资和支付管理责任。该机构可以由目前政府的医保部门、发改委的药品定价部门、卫生部的新农合管理部门、民政的医疗救助部门调整合并组成。其职能主要为，医保费用筹措、支付控费和医保支付价格谈判；确定医保药品目录和支付价，以及支付审核等。同时建议将“城镇职工医疗保险药品目录”、“国家基本药物目录”和“新农合药品目录”等诸多医保目录管理归口于该部门。

处方监管是整个医疗控费核心

在全民医保国家和地区，药品等项目从定价到流通各个环节，都与医疗保障体系有密切的关系。医保控费手段主要概括为总额预算、门诊按人头付费和住院按病种付费等，具体实施上：一是严格控制药品目录；二是限制医生处方金额；三是实行药费共付机制。药局（店）的处方药销售实行联网，信息互通，有效加强了对处方药的监管。药师严格把关，有效抑制了不合理用药。

医生处方监管是整个医疗费用控制的核心。香港、台湾、韩国等无论个体诊所还是大型医院，均实现了计算机联网，有效控制了患者重复就诊和医师过度治疗现象。韩国、日本等一些国家和地区还规定了药师调剂仿制药药事服务费予以加点的奖励措施。

德国医疗保险机构向合同医生提供医疗服务项目及相关价格信息，供其比较和参考，医生结合患者实际并据价格信息调整处方，超出目标限额的，会受到警告或置于财务监控之下，如果超出比例大而无法作出令人信服解释的，超出部分医生将按照一定比例承担赔偿责任。在美国，政府举办的联邦保险费率是全美医疗服务和药价的基本参照标准，私营保险公司每年都会依照这个标准与医生和医疗机构进行价格协商谈判，对具体医疗服务，甚至对每张处方、每项检查进行审核，还会与患者通电话核对。如果确认是过度用药、过度检查，保险公司就不付费。

应该尽快推进落实医保控费机制改革，把药品、器械、收费耗材、收费检查等诸多项目在医院中由利润中心改变为费用成本，真正落实公立医疗机构独立法人地位，充分调动医疗机构管理者自己主动严格控制医生处方行为的积极性，通过合理诊疗有效降低药品费用。通过总额预付、门诊按人头付费、住院按病种付费等健保购买服务的机制和市场化竞争，使得公立医院学会合理地控制运营成本，主动降低药品、器械、收费耗材、收费检查等诸多项目在诊疗中的成本，使得公立医院的良性发展不再单一依赖药品等的加成销售。同时动态监管处方药的价格，重点解决进口专利药和原研药定价过高的问题。