大病保险商办加速 超200亿保费蛋糕待分

    2012-09-11 03:04

    目前城镇职工这一块的报销比例大概能达到80%~90%,而城镇居民医保和新农合的报销比例相比起城镇职工医保是比较低的。

    每经编辑 每经记者 黄俊玲 发自北京    

    每经记者 黄俊玲 发自北京

    大病保险正以罕见的速度向前推进!

    8月30日,由发改委、卫生部、财政部、人保部、民政部和保监会六部委共同发布了《关于开展城乡居民大病保险的工作意见》(以下简称 《意见》),可谓一石激起千层浪。连日来,由各部门牵头的会议陆续召开,而在民间,由于大病医保的实施事关广大老百姓的最切身利益,也因此引发了社会各界的强烈关注。

    城乡居民大病保险保障的 “大病”具体指的是什么?报销范围是什么?针对老百姓关注的问题,《每日经济新闻》记者进行了详细的了解和采访。

    医保新农合参保者超10亿人

    在《意见》正式发布前的8月24日,国务院医改办主任孙志刚对江苏南京江宁区和苏州太仓的医改情况进行了调研。

    据了解,2011年江苏太仓通过引入商业保险机构来完善医保体系,该地区已初步形成了具有“基本+补充”的特色大病医保模式。即当地从其医保基金累计结余中提取3%,通过向保险公司招标的形式来购买大病保险服务,而人保健康是最终中标承办该项目的保险公司。

    此次大病保险新政针对哪些人?《意见》明确指出,大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人,所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出,不再额外增加群众个人缴费负担。

    国务院医改办副主任徐善长主任在参与中国网访谈时介绍说,我国的医疗保障制度是从上世纪90年代开始设计和建立,随后几次进行完善。到上世纪90年代末,我国建立了城镇职工基本医疗保障制度,俗称职工医保。2002年,出台了新型农村合作医疗保障制度。2007年针对城市当中没有职业或者老年人群、学生儿童等城镇居民,又建立了城镇居民医疗保险。所以,现在从基本医保层面来讲主要有三种保险制度,一是职工医保,二是新农合,三是城镇居民医保。数据显示,截至2011年底,城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人,覆盖率达到了95%以上。其中,城镇居民医保、新农合参保(合)人数达到10.32亿人,政策范围内报销比例达到70%左右。

    对于为何此时出台关于城乡居民大病保险的文件,徐善长介绍说,我国现在的基本医保包括城镇居民医保和新农合,政策范围内的报销比例逐年提高,达到了70%或者70%以上,但是实际的报销比例大概在50%左右,有的地区略高一些,希望在基本医疗保险报销以后,大病保险再给予50%的报销,从而进一步解决老百姓大病费用的负担。

    值得关注的是,此次《意见》并未提及城镇职工的保障情况。《每日经济新闻》记者从保险业人士处获悉的数据是,目前城镇职工这一块的报销比例大概能达到80%~90%,而城镇居民医保和新农合的报销比例相比起城镇职工医保是比较低的。因此,此次医保新政的意义就是将城镇居民医保、新农合较低的报销比例,尽量与报销比例较高的职工医保拉近一些。

    大病保险不受病种限制

    此次《意见》明确提出,支持保险公司承办大病保险,地方政府要通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构,承办的商业保险公司应在中国境内经营健康保险业务5年以上,以及要对大病保险业务实行单独核算。

    事实上,消费者对于保险公司的大病保险并不陌生,人身保险公司在健康险业务中占比较高的一款产品就是重大疾病保险。目前来讲,保险公司现有重大疾病保险产品都是在投保时通过保险合同约定具体的重大疾病名称和种类,比如,某些产品保障癌症、瘫痪等10种、20种、甚至40种更多的重大疾病,只要投保人患了保险合同的具体重大疾病,一经保险公司认可的医院确诊,保险公司即按合同要求给付保险金,与被保险人住院花费多少钱没有关系。

    那么,此次国家推出的城乡居民大病保险保障的“大病”具体指的是什么?是否也有具体的病种限制呢?

    就此,徐善长在中国网访谈时提到:大病保险制度所指的大病“不是一个医学上病种的概念”。据其介绍,文件中没有简单地按照病种区分大病,而是根据患大病发生高额医疗费用与城乡居民经济负担能力对比进行判定是否会因病致贫、返贫。在这里,参考了世界卫生组织关于家庭“灾难性医疗支出”的定义,即:一个家庭强制性医疗支出大于或等于扣除基本生活费(食品支出)以后家庭剩余收入后的40%。如果出现家庭灾难性医疗支出,这个家庭就会因病致贫、因病返贫。我们将家庭灾难性医疗支出换算成国内相应的统计指标,按2011年数据计算,对城镇居民而言,大体相当于城镇居民年人均可支配收入,对农民而言,大体相当于农村居民年人均纯收入的水平。也就是说,当城镇居民、农民当年个人负担医疗费用分别达到当地城镇居民年人均可支配收入、农民年人均纯收入时,就会发生灾难性医疗支出,那我们认为它达到了我们大病所判定的标准,就是我们大病保险的保障内容就应该给予这些城乡居民合理的一些报销和支出。

    将在医保之外再报销50%

    2011年,城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用报销比例已达到70%左右。所有统筹地区城镇居民医保、新农合统筹基金,实际最高支付限额全国平均已分别达到13万元、7.98万元。那么,在70%的基础上,大病保险制度还能报销多少?

    国家发展改革委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚此前接受媒体采访时说,大病保险的报销比例是,大病患者在基本医保报销后仍需个人负担的合理医疗费用,再给予实际报销50%以上,而且对医疗费用实行分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例也要越高。也就是说,城镇居民医保、新农合先在政策范围内报销约70%,剩余自付费用再由大病保险实际报销最少50%。

    按照全国平均报销水平,记者大致算了一笔账。比如一个参保的城镇居民,患大病共花了10万元,假定政策范围内费用为8万元,报销了约70%,共5.6万元。剩余4.4万元,超过了当年年人均可支配收入,因此至少可以再报销50%,达到2.2万元左右,加起来共报销7.8万元,参保患者个人自付2.2万元,实际报销比例就可以达到78%。

    《意见》规定,大病保险的资金来源从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金,不再额外增加群众个人缴费负担。那么,相关基金是否还有节余,足以支付商办大病医保的保费呢?就此,南开大学风险与保险系朱铭来教授在接受《每日经济新闻》记者采访时表示,经过初步估测,城镇居民医保的节余大约有500亿元,农村合作医疗基金的节余大约有700亿元,两者加起来大约有1200亿元,在全国的情况来看,应该足以支付大病医保项目给商业保险公司的保费的。当然各个地区的情况不尽相同,这就要求各个地区在向保险公司购买大病医保服务时,充分考虑其自身的情况。此外,由于其补充的额度暂时还没有具体明确,所以地方政府在向保险公司购买大病医保服务项目时,要根据自身的财务能力来确定多少的补偿额度。

    保险公司面临机遇和挑战

    大病医保项目交给保险公司来办理,无疑对于保险公司来说是一大利好。据广发证券分析师李聪测算,大病保险给保险公司带来的保费收入,若按太仓模式,城镇居民每人每年50元、城乡居民每人每年20元大病保费的标准,预计总大病保险保费收入约为276亿元 (城镇居民参保人数2.2亿人,城乡居民参保人数8.3亿人)。

    276亿元的年保费收入相当于再造一个太平人寿!这对保险公司来说无疑是一个巨大的“蛋糕”,那么保险公司能办好这个项目吗?

    对于大病医保项目交给保险公司来承办,朱铭来认为,这样做有好处,因为保险公司是属于全国垂直管理的,而不像城镇居民医保、新农合医保这种地区碎片化的管理模式,保险公司来办理的话,对于异地就医的情况是有好处的。同时他认为,这也将给保险公司带来挑战,如保险公司科学合理定价的问题,保险公司微利是多少的问题,保险公司管理成本的问题等。他希望保险公司承办这个大病医保项目不要办成交强险那样的局面。

    某险企王先生在与《每日经济新闻》记者交流时坦言,他对保险公司承办大病医保项目的能力有些担心,因为现在对这一块的精算数据没有建立起来,一是社保的数据不全面,二是社保不会把这部分数据给到保险公司。由于没有全面的精算数据,保险公司在产品定价方面会很难做到科学合理,会导致保险公司可能今年看着这个项目好,出很低的价格,那么经营下来之后保险公司发现严重亏损,那又调高费率。另一方面保险公司可能会定一个比较高的价格,然后经营一段时间之后,政府发现保险公司获得了很高的利润,再回过头来要求保险公司降低费率。此外,保险公司在这一块的风险管控能力也是挑战,虽然保险公司可以查出挂床、骗取医保的情况,但是从制度层面或者是从更加技术层面来进行大病风险管理的能力肯定是不够的。

    中央财经大学保险学院院长郝演苏表示,他估测过在全国大约有10家左右保险公司具备承办这个项目的能力。他认为,这是政府给保险公司开的一个口子,或许政府会给保险公司更多的承办项目,保险公司通过参与这个项目来与政府打交道,那么以后可能获得政府更多的项目,要从长远来看。

    大病保险要点解答

    1:城乡居民大病保险的保障对象是?

    答:大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。截至2011年底,城镇居民医保、新农合参保(合)人数达到10.32亿人,政策范围内报销比例达到70%左右。

    2:运作模式?

    答:坚持政府主导,专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。商业保险机构具体承办。

    3:资金从哪儿来?

    答:开展大病保险,对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销,目的是要解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题,所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出,不再额外增加群众个人缴费负担。

    4:保障范围?

    答:大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上,大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。

    5:保障水平如何?

    答:以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,合理确定大病保险补偿政策,实际支付比例不低于50%。

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