公立医院改革需顶层设计

国务院医改协调小组专家、北大中国经济研究中心教授 李玲

2012年，医改攻坚的关键一年。

明确医疗卫生制度的模式选择，并在此基础上明确公立医院的走向，是医改必须要回答的问题。

随着医改不断推进，医保、公共卫生、医疗服务和药品保障体系的统筹协调、综合配套问题越来越凸显。比如，医疗保障的覆盖和水平提高的同时，也强化了各级医院多挣钱的激励，但政府的大量投入还没能有效地转化成百姓的福利。

我们在调研时常听到的反映是：公立医院改革目标不够明确，而公立医院的目标定位以及各体系的关系取决于我们选择什么样的制度模式。

国际经验证明，医疗卫生制度的发展必然要以一种模式为主。目前全世界有100多个国家以公立医院为主，包括英法澳等大多数发达国家和印度、泰国等发展中国家，建立以公立医院为主体的国家医疗服务体系是各国医改的大趋势。

从安徽、陕西和宁夏的医改实践中，我们已经可以看到中国基本医疗卫生制度模式的雏形。基本的经验是：在地方主要领导的有力推动下，以公立医疗机构为主体实行医疗卫生体系的综合改革。

我们应该明确，公立医院既是医疗服务的主体，也是医疗保障的主体，承担提供医疗服务、调节医疗卫生资源分布、控制医疗费用、引导医学模式转变等多种职能。

公立医院改革不仅是医疗卫生制度创新，更是政府管理体制创新。公立医院现存问题的根源主要是政府责任的不到位和政府行政体制及监管能力的不足。

对公立医院的外部监管和内部治理是政府执政能力的体现，建立和创新与我们目标相匹配的管理机制和手段极为迫切。

首先，要建立强有力的领导机制，这是中国医改最大的政治优势。领导力和执行力是医改成功的关键因素。

当前，在大多数地方，医改办人员大多是临时抽调，能力参差不齐，这些都和医改这样一个全局性重大改革的要求不相匹配。为此，要尽快落实医改办的编制，选拔、配备一批素质高、能力强的执行干部。

其次，要建立与目标相匹配的医药卫生行政管理体制。目前，我国医药卫生的行政管理涉及部门太多，职能高度分散，统筹协调成本太高，政策的整体性、一致性和执行中的部门联动性都显不足，各部门之间目标不一致的问题逐步成为矛盾的主要方面，已经成为制约我国医改的一个瓶颈，需要痛下决心改革管理体制。

国家要建立统一的医药卫生行政主管部门，在国务院设立国家健康委员会，作为国务院的一个部委，统筹管理医疗卫生服务、医疗卫生保障、医疗救助、药品生产流通、计划生育等业务，整合医疗卫生资源。

在国家健康委员会下，分别设立社会医疗保险的经办和监督机构、医疗卫生服务的举办和监督机构、基本药品器材的管理和监督机构等，形成大部门统一领导、大部门内部各机构分工负责、精简高效的医疗卫生管理和监督体系。

第三，要充分利用信息技术。医疗信息化技术的突飞猛进，大大丰富了监管手段，使得传统医疗体制发生了颠覆性变革。

信息化是创新管理的有效手段，也是创造中国医疗模式的有效手段。英国于2006年以来建成了覆盖全国的医疗卫生信息系统；美国政府举办的退伍军人医疗系统，通过以信息技术为基础的改革，一跃成为“世界上最好的医院”，成为世界公用事业改革的亮点。

我国人口规模大、政府执政能力强，并且有发达国家成功经验参考，完全可以实现医疗信息化的跨越式发展。

当前，我们应在各地探索的基础上做好以下一些工作：一是加强顶层设计，出台统一标准，避免重复建设和信息孤岛，有可能的话建立国家统一的基本医疗信息系统；二是提高信息化在监管和绩效考核方面的功能；三是鼓励健康信息的处理和开发服务，这是新的经济增长点，也为解决大学生就业提供出路。

公立医院改革除了体制机制的建设，也要构建“大医精诚”的医院文化，这是医院的灵魂。从经验管理和科学管理走向文化管理，是发展的必然趋势。