保监会明确险企经办医保管理服务资质条件

每经记者  黎瑜

　　近日，为了配合新医改，保监会下发了《关于保险业深入贯彻医改精神，积极参与多层次医疗保障体系建设的意见》（以下简称《意见》），首次明确了商业保险机构经办各类医疗保障管理服务的八个资质条件。

        这些条件包括：一是建立基本医疗保障经办管理单独核算制度。二是建立基本医疗保障经办管理专门的核保、理赔制度。三是建立健康保险数据管理制度。四是总公司书面同意，并建立激励约束机制。五是在拟参与的地区设有分支机构，内控较为严密，服务能力较强。六是配备具有相关专业知识的精算人员、核保人员、核赔人员，及专职经办管理服务人员。七是具有功能完整、相对独立、安全高效的信息管理系统，能够与定点医疗机构信息系统对接。八是保监会规定的其他条件。

        《意见》明确规定保险业参与基本医疗保障经办主要管理模式是委托管理。针对此问题，记者采访了昆仑健康总裁林瑶珉。他认为，委托管理模式为保险公司参与政府经办的基本医疗保险试点、更好地发挥健康保障和健康管理作用提供了重要途径。此次《意见》的下发对于商业健康险的发展而言确实有亮点。

        此次《意见》还强调了健康保险的信息系统能力，要求在建立功能完整，相对独立信息系统的基础上，进一步完善系统功能，实现与医疗机构信息系统的对接和数据交换。并进一步强调了健康保险的专业能力建设，要求完善健康保险单独核算、精算、风险管理、核保、理赔和数据管理等专业化管理制度，推进健康保险专业化能力提升。





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