国家医保局答每经问：新版DRG/DIP分组方案着重明确特例单议、预付金制度等工作机制

9月10日，国新办举行“推动高质量发展”系列主题新闻发布会。

近期国家医保局发布了新版DRG/DIP分组方案，国家医保局将采取哪些措施来落实这些要求，进一步提高高质量发展的能力和水平？

国家医疗保障局副局长李滔在回答《每日经济新闻》记者这一问题时表示，国家医保局坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，持续推进医保支付方式改革。

总体实现了四个转变：一是医保向医疗机构付费从按项目付费到按病种病组付费转变。二是医保基金结算从原来的“后付制”向现在的“预付制”转变。三是从手工审核向大数据运用转变。四是促进医疗服务供给从粗放管理向精细化管理转变。

发布会现场 每经记者 李宣璋 摄

 

全面落实“总额预算、考核监督、结余留用、超支分担”的管理机制

李滔进一步对每经记者表示，国家医保局全面落实“总额预算、考核监督、结余留用、超支分担”的管理机制，促进了医疗机构规范诊疗、合理用药、提高效率、控制成本，整体降低了参保群众就医负担、节约了时间成本、促进了医疗医保医药联动发展和治理。

李滔表示，支付方式改革是一个不断优化、循序渐进的过程。近期，国家医保局聚焦医疗机构反映的分组方案不够精细、群众反映住院天数受限等问题，出台了按病种病组打包付费的2.0分组方案，进一步优化了医保按病种、按病组付费的技术标准和配套政策，着重明确了特例单议、预付金制度、意见收集反馈、协商谈判、数据工作组等多项新的工作机制。

比如在特例单议方面，对患者因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用比较多、病情复杂的危重症等特殊病例，明确了医疗机构可以自主申报、一例一议，医保部门重新审核，和医疗机构双方协商调整付费标准，更好满足临床治疗和用药需求，同时也免除高额医疗费用患者看病就医的后顾之忧。

预计今年全年检查机构数量超过去5年总和

近期，国家医保局通报多起欺诈骗保案例，针对医保部门将如何加强医保基金监管，守好医保“钱袋子”，国家医疗保障局副局长颜清辉表示，今年以来，国家医保局重点抓好三方面工作：

第一方面是坚持严打严查。持续加大飞行检查力度，现在既有明确公开的年度飞检，也有“四不两直”的专项飞检。截至目前，一共检查了30个省份的432家定点医药机构，预计今年全年检查机构的数量将超过过去5年的总和，扩面相对较多。各地加大打击力度，一批涉嫌欺诈骗保的机构被解除协议、移送公安。

和以往相比，今年更加注重发挥大数据的作用，已经通过“糖化血红蛋白”筛查线索查实并追回医保基金近6000万元，通过“限制性别类诊疗、检查、用药”筛查线索追回医保基金近1400万元，实现了现场检查和大数据结合下的“精准打击”。

第二方面是坚持宽严相济。用好自查自纠，在国家医保局飞检开始前，专门组织全国的定点医药机构对照问题清单开展自查自纠，推动医药机构更加自觉规范医药服务行为。截至目前，各级定点医药机构已退回医保资金约30亿元。

用好约谈引导，对违规药店进行约谈，督促整改，并向全社会通报，推动定点药店规范自身行为。

用好公开曝光。在国家医保局微信公众号上公开曝光了一些医药机构欺诈骗保的行为，曝光了“糖化血红蛋白”过度检查、男女检查项目混淆等违法违规问题，强化了警示震慑效应。

第三方面是坚持标本兼治。探索建立医保支付资格管理办法，采取类似“驾照扣分”的方式，对相关责任人记分，警示教育医务人员自觉遵守诊疗规范，主动约束手中的“处方笔”。

完善医保基金社会监督员工作机制，更好动员社会各界参与基金监管，相关的指导意见目前正在向全社会公开征求意见。此外，健全了举报奖励机制。2022年以来，全国共发放举报奖励2422人次，奖励金额368万元，其中3人获得10万元以上的奖励，8人获得5万元至10万元的奖励。