周延礼：服务好多层次医疗保障体系建设 商业保险还应发挥更大作用

近日，在首届中国保险与医药健康产业融合发展论坛上，上海市经济和信息化委员会副主任张英介绍，今年三季度以来，生物医药产业达6100多亿元，同比增长4.6%，其中，制造业产值累计达1345亿元，同比增长5.5%。药械创新多点开花，实现多个“全国首创”，截至当前，今年已获批4个1类国产创新药与6项创新医疗器械产品。

“面向未来，上海将继续落实国家战略任务，着力提升全球资源配置、科技创新策源、高端产业引领、开放枢纽门户等四大功能，打造更加活跃的创新集群，引领生物医药与生命健康前沿发展方向。”张英还表示，要加快数智融合，驱动产业长期可持续发展。在服务侧，做好与金融、保险、商业等多业态协同，优化合作模式。还要构建多层次医疗保障体系，推动药物可及。

近年来，包括《健康保险管理办法》在内多项政策文件，鼓励商业保险公司与医疗、体检、护理等机构合作，开发与健康管理服务相关的健康保险产品。

在构建多层次的医疗保障体系中，保险作为重要的资金来源，可增强老年人、带病体和新市民在基本医保外的医疗费用的自付能力，在筹资方面可以发挥重要作用。

20家保险公司承保12.2亿城乡居民

过去十年，我国的卫生保障事业取得了长足的发展和进步，医保参保人员从5.4亿人增加到13.6亿人，建成全国规模最大的基本医疗保障网络。

截至目前，已有2860种药物进入国家医保目录，国内67%已经上市的罕见病用药都在其中，大大地减轻了患者的用药负担，商业保险在大病保险保障当中发挥了不可替代的作用。

2012年，国家开始在全国试点大病保险，2016年，实现对目标对象的全覆盖。全国政协委员、原中国保监会副主席周延礼介绍称，十年来，在党中央的高度重视和大力支持下，保险业参与大病保险的情况总体运行平稳：

一是保险公司承保绝大部分的项目。目前全国除极少数部分项目由医保部门自行的经办之外，其余的均由保险公司来承保、承办。目前20家保险公司，在全国31个省市开展了大病保险业务服务，承保了12.2亿城乡居民，其中包括部分的城镇职工。

二是参与的主体逐步增多。大病保险开始的试点时间由当时的11家的参与，且90%以上的业务都集中在几家头部的保险公司。随着大病保险业务在全国的推开，更多的保险公司逐步认识到，承办这项业务对于参与医保体系建设有积极的作用，参与的主体不断增多，目前基本稳定在20家左右，而且业务集中度也呈现出相对下降的趋势。

三是经营情况逐年好转。大病保险属于政策性的业务，实现收支平衡是制度健康持续运行的基础。近年来，大病保险业务的监管也不断强化，要求保险公司理性参与投标，严禁恶性的价格竞争。与此同时，要严格的落实风险调节机制，行业的整体经营情况不断的好转。2018年-2020年，行业亏损的金额占保费收入的比重分别是1.84%、1.67%和0.73%，亏损逐年下降，行业的整体基本上实现了收支平衡。

四是专业能力不断提高。一方面，人才队伍得到壮大，各保险公司逐步建立起专业的承办队伍，具有医学、医药、护理学、科技、数据分析等专业知识背景的从业人员不断增多。另一方面，风险管控能力得到增强，保险公司通过与卫生医保部门的合作，积极的发挥第三方的支援作用，对医学行为进行管控，有效降低了不合理的医疗费用。

五是加强与政府部门的协作。大病保险有政府购买的服务，既减轻了政府的负担，助推了政府职能的转变，又提高了制度运行的效率和质量，使人民群众享受到更加便捷和实惠的医疗服务。这种在医保领域当中引入市场机制的做法，逐步得到了地方政府的认可和支持。在承办大病保险的基础之上，一些地方将基本医保、医疗救助和长期护理保险也一并委托给保险机构承办。同时，保险公司也因此触达了更多的保险客户，有利于业务的开展。

“过去十年来，大病保险累计赔付5500余万人，最高的报销金额达1116000元，有效缓解了城乡居民因病致贫、因病返贫的问题，对维护社会稳定、促进社会发展发挥了积极作用。”周延礼还表示，要鼓励保险公司以承办大病保险为抓手，以强保障为原则，同时也要量力而行，切实参与医疗费用的管控，支付方式的改革等领域相关的工作，服务好多层次医疗保障体系建设，为健康中国的建设做出新的更大的贡献。

保险与医疗健康融合是趋势

除了大病保险，近年来发展势头强劲的“惠民保”，亦是基本医保的重要补充。从发展趋势看，惠民保保障责任正由保障医保内医疗费用，向保障医保外医疗费用延伸，对多层次医疗保障体系构建产生了促进作用。

近年来，越来越多的创新药械加入到惠民保的药械目录里，同时参保人群向带病体扩展。对此，镁信健康创始人兼CEO张小栋认为，未来的惠民保将会成为更多城市老百姓接触普惠健康服务的新入口。

原大家保险集团总经理徐敬惠表示，保险与医药健康产业具有天然融合的属性，“惠民保”、“百万医疗”这些现象级的产品，均和医药企业有着深度的融合，通过丰富筹资渠道来提高支付能力，尤其是让“次标体”，慢病以及重疾的人群，享受更有品质的健康生活。

面对老龄化、慢性非传染病群体快速增长，医疗费用负担逐步加重等多重挑战，徐敬惠认为，行业要合力谋发展，探索中国特色的保险与“三医”深度融合的发展模式，将优质的医疗资源、先进的医药器械，便捷有效地送达广大老百姓。从现有的市场实践和未来探索来看，徐敬惠认为主要有三种模式：

一是点对点的合作。保险公司与医药企业跨界签订合作协议，就特定的疾病，特定的药械进行产品的联合开发，服务协同。这种模式可以比较容易捕捉市场的热点，快速做出反应，灵活安排合作对象。但由于合作是单点、单线，合作的稳固性不高，协同性不强，对保险公司产品矩阵能力构建帮助不大。如果保险公司想持续发力，提升合作广度和深度，势必面临需要一对多，链接更多的医药健康企业，对公司专业人才的储备也提出了挑战，影响合作的效率。

二是股权收购。具体体现为保险公司与医药企业在股权上的融合交织，将市场化点对点的合作，内化为集团层面统一的整体战略布局。这种模式一方面可以更高效的调度资源，具有较强动员力和执行力。但是，异业合作面临着前期投入成本高，公司治理不顺畅，企业文化冲突，市场更替快速等风险，容易导致融合不成功。

三是第三方管理平台的合作模式，即TPA模式。TPA是保险、医药、健康等行业在产业链的交叉融合，以及在此基础上的价值创新，TPA惠及了跨行业背景的人才，熟悉多领域形势的政策，掌握丰富专业的技能，聚合了保险、医药、健康等公司资源和数据信息。各行业可以把需要跨行业整合的工作交给TPA，将主要的精力聚焦于主业，通过TPA，对于人员、资源、科技等整个服务提供精准化服务等解决方案，最终实现减少上述点对点、跨行业合作带来的信息不对称，降低交易成本，发现融合的价值洼地。

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