公立医院改革最难啃 下一个医改十年仍是一场攻坚战

2009年，《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》发布，新一轮医改正式启动。今年，正好是新医改推进的第十个年头。又正值第十二届中国医院院长年会和第80届中国药品交易会举行，医改再度成为业内热议的话题。

多位业内人士告诉《每日经济新闻》记者，医药卫生体制改革是一项世界性难题，中国的医改已进入深水区，虽取得了一定成效，但还是有很长的路要走。国家卫生健康委员会医政医管局副局长焦雅辉表示，明年的工作重点是加强三级医院内部管理，并通过组建医联体、带动医疗资源下沉等方式推进分级诊疗。

目前医疗资源效率较低

新医改启动时，提出了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标，和“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。

到现在，这两个目标的实现情况如何？12月5日，广东省一位长期关注医改的高校教授对《每日经济新闻》记者坦言，新医改取得了很大成效，比如在制度层面实现了十几亿人的医保全覆盖网络，特别是新农合推动后对农民的就医改善比较大。但还有很多问题亟待解决，“新医改已经进入深水区，仍然是一场攻坚战”，尤其是医疗服务的改革上，几乎可以说是没有根本上的变化。

“2018年国务院办公厅专门下发了深化医改的重点任务，集中起来说主要是围绕看病难，看病贵。”国家卫生健康委员会体制改革司司长梁万年在第十二届中国医院院长年会上表示，未来我国医改持续攻坚将围绕五项制度，即分级诊疗制度、医疗保障制度、现代医院管理制度、药品供应保障制度和综合监管制度。

受访的业内人士普遍认为，公立医院仍是新医改的难点。国家卫生健康委员会医政医管局副局长焦雅辉表示，我国医疗服务体系是一个金字塔结构，塔尖是三级医院，中间是二级医院，最多的是基层医疗服务体系。但就整个医疗服务体系来看，这些资源发挥的效率还是比较低下，最主要原因在于各级各类医疗机构没有落实功能定位，现在还是三级医院包打天下，不管是急性病、慢性病还是康复护理，大多数常见病、疑难病和重症都在三级医院解决。

《每日经济新闻》记者注意到，医疗机构的倒金字塔现象，从2009年新医改推出时就已广泛被人提及，但到现在仍没有得到有效缓解。历年卫生统计年鉴数据显示，2015年民营医院数量首次超过公立医院，2018年第二季度，中国公立医院数量为12145家，民营医院数量为19461家。但对应的公立医院床位数为463万张，是民营医院的3倍。

分级诊疗还在路上

《每日经济新闻》记者注意到，在新医改中，建立分级诊疗体系、实现有序就医是一项重要任务，而家庭医生被认为是实现分级诊疗的关键。

焦雅辉指出，分级诊疗不是新名词，从上世纪80年代开始，我国就对各级各类医疗机构的功能进行了定位，包括在新一轮医改过程中，也对此进行了重申。但由于种种原因，各级各类医疗机构没有按照应有功能定位进行履职尽责。

充分发挥社区医院的作用是实现分级诊疗的重要条件之一，但基层医疗机构的现有资源很难真正把病人留住就诊、手术或治疗。“不管是家庭医生还是分级诊疗，关键都在于能不能解决患者的问题、能不能让患者信任。”上述高校教授坦言，现在很多人连感冒都去大医院，就是因为对基层医疗不够信任，没有好医生、硬件配套不够，患者自然不愿意去，长此以往也不利于吸引优秀人才。最直观的的现象是，每年春季流感发生的高峰期，三级医院做雾化的科室人满为患。

焦雅辉强调，所有医改政策、医改红利都要通过加强医院内部管理来落地，否则的话其效果就没有显现出来。明年的重点工作是加强三级医院内部管理，全面启动三级公立医院绩效考核。现在绝大多数三甲医院看的病以内科疾病为主，下一步大型三级公立医院，特别是国家级、省一级，还有一些发挥区域中心作用的三级医院将逐步把重点调整到外科和手术方面。而在内科诊疗上，除了一些疑难杂症等需要综合治疗的以外，绝大多数内科病人在进行明确诊断后逐步下沉到下一级医院，甚至基层医院。 

还有业内人士指出，加快分级诊疗的具体措施包括建设医联体、落实家庭医生及远程医疗三方面，但要实现有效运转还必须先打通医院与医院之间的“围墙”，形成真正的闭环。但这其中的利益僵局恰好又是医改中最难啃的骨头。所以分级诊疗不是一句话或者行政命令，还需要一个自上而下的系统政策支持。