多地探索分级诊疗 “靴子落地”仍有阻碍

每经记者 王雅洁 发自北京

2014年的最后一个月，为打破医疗资源倒三角 （正常的就医秩序应该是个“正三角形”，即70%的常见疾病在基层医疗机构诊治，20%多的急症和重病症在二级、三级医院诊治，只有不到10%的疑难病症到顶尖医院）痼疾而推行的分级诊疗，依旧处于胎动期。

据《每日经济新闻》记者统计，从今年下半年开始，截至目前已有江苏、浙江、四川和青海等多个省份印发了专项文件，着手探索分级诊疗试水。

不过，与基层频频胎动形成对比的现实情况是，分级诊疗真正“靴子落地”的地区仍不算多。

实际上，今年的分级诊疗试点不是首次，回溯医改进程，分级诊疗多年前就曾尝试推动试点，但碍于多方障碍，尚未能取得大规模实质性突破。

十余省份展开探索

根据《每日经济新闻》记者粗略统计，截至目前，全国已有十余省份针对分级诊疗展开了不同程度的探索。以近两月为例，四川、甘肃等地就敲定了接下来一年推行分级诊疗的操作思路。

其中，根据四川省卫计委《关于建立完善分级诊疗制度的意见》，从2014年10月起，该省已经开始全面尝试推行分级诊疗。四川省的构想是，力争在2015年实现每万名城市居民拥有2名全科医生、每个乡镇卫生院拥有1名全科医生。

而在配套的新农合政策方面，四川省将完善县外转诊和备案制度，除急诊外未履行转院手续的越级诊治原则上不予报销。城镇医保政策方面，对于按规定履行了转诊手续的参保人员转诊后住院报销比例提高3%～5%。

从2015年1月1日起，甘肃省也将尝试推行分级诊疗制度，综合运用医疗、医保、价格等手段引导患者在本地就医，最终形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医新格局。到2020年，力争实现90%的住院病人县内就医目标。

除了上述两地，江苏、浙江等省亦分别以省政府名义或多部门联合发文印发了关于分级诊疗工作的专门文件，从资源配置、制度建设、保障措施、考核评价等方面对分级诊疗制度作出了相应规定。而北京、上海、宁夏、重庆等地，则在医疗联合体、医疗集团管理相关政策文件中，对分级诊疗作出了制度安排。

尚待打破体制阻碍

“目前全国全面实施分级诊疗制度的地方仍然不多，很多体制机制问题尚未得到有效解决”。有国家卫计委人士直言。

一名业内人士曾告诉记者，分级诊疗推行了多年，但一直未形成规模，最常见的问题是在三甲医院就诊的患者难以转诊下去，障碍重重。病人主要的担忧之一就是基层医疗服务机构的诊疗能力。

另一位公立医院负责人在接受《每日经济新闻》记者采访时透露，自己所在的公立医院，一直在做双向转诊机制的工作，但未形成规模，或者说没有达成预期的效果，主要是因为没有建立起很好的利益分享机制。

一旦开始大规模推行分级诊疗，就会引发多方利益体之间的纠葛，因此很难深入。目前医改已进入攻坚克难的阶段，大医院改革已经入手，接下来的基层医疗服务单位改革才是难点。

同时，在实际操作时，分级诊疗确定后，转诊时的床位费、检查费用应该便于患者支付、降低患者负担，利益的分配应与相应的服务挂钩，制定详细、公平、可实施的利益分配机制。

除了技术瓶颈、利益群体之间的牵绊，分级诊疗的大规模推动，还面临药品衔接的问题。

比如，在多发病、慢性病、常见病这三大类药品中，定点A类医院有的药品，基层与定点A类医院形成诊疗对接的医疗机构，并不一定有同等的药品供应能力。

从这一点上来说，“社区药品零差率目录应该进一步扩大，今后与大医院对接分级转诊的基层医疗机构，不受定点限制，医疗费用能纳入医保报销范围，才能进一步为分级诊疗的真正推动扫清阻碍”。上述公立医院负责人对记者说。