涉及机器人手术、无痛分娩​⋯⋯国家医保局连开两场解读会，讲解按病种付费3.0版分组方案

9月5日、9月6日，国家医保局连开两场解读会，深入讲解病种分组原则和基本原理，全面分析按病种付费3.0版分组调整的重点方向和主要内容。

在DRG（按病组付费）专题解读会上，DRG技术指导组副组长、北京市医保中心主任杨菁介绍，3.0版分组方案首次对于“临床使用广泛、病例数较多、费用有差异”的使用机器人手术的病组进行细分，共计9个分组，主要分布在骨科、泌尿等6个不同的疾病大类中。这不仅是简单的“支持新技术”，而是认可不同技术路径的资源消耗存在合理差异，给机器人手术一个合理的支付标准，为技术创新和应用提供了清晰、正向的经济预期。在生育友好方面，无痛分娩实现独立分组，设立3个无痛分娩相关病组。

杨菁介绍机器人手术相关9个DRG分组    图片来源：每经记者 张宏 摄

DRG 3.0版分组方案样本量从千万级跃升至亿级

杨菁介绍，DRG 3.0版分组方案样本量从千万级跃升至亿级，分组方案的制定不再依赖“抽样推算”，真正反映了不同层级、不同地区医疗机构真实的临床实践和资源消耗，有效减少因局部数据偏差造成的分组不合理现象，让分组结论更加科学可靠。

杨菁表示，2.0版样本库5千多万份，仅覆盖部分改革城市，而3.0版样本库8.2亿份，基本涵盖了全国二级以上医院近三年全部住院数据。

本次分组最直观的变化就是分组方案组数的增加，总结起来有四个方面：

第一，入组逻辑更严密。如“呼吸机使用96小时以上”重症操作，调整为仅当该操作作为主要手术填报时，才可进入先期分组。新增的33个操作类分组，由原来只看诊断进入内科组，调整为看如何治疗、根据治疗手段进入操作组。

第二，临床支持更鲜明。形成ADRG（核心疾病诊断相关分组）35组，康复新增4组，疼痛新增2组。肿瘤系统根据治疗方式不同，新增“放化疗和介入、靶向、免疫的联合治疗”。循环系统根据房颤消融患者不同的抗凝治疗，新增“经皮心脏消融术和左心耳封堵术联合治疗”。

第三，合并症并发症更精准。MCC（严重并发症与合并症）减少近3000个，CC（并发症与合并症）也减少1500多个。主要原因是通过数据验证发现，部分MCC/CC诊断编入更高权重组，但没有相应的资源消耗。本次调整时，予以调出。

第四，病组拆分更精细。比如，拆分了ADRG新增的50组；血液肿瘤从实体肿瘤中剥离独立成组；耐药结核治疗实现单独分组；“呼吸机使用大于96小时”按照是否伴CRRT（血液净化）进行细分；单双侧手术在骨骼、消化系统细分等。进一步解决了临床治疗方案不同，难易程度不同导致的实际消耗差异。

中国国际商会医药健康产业工作委员会青年专家万芳在会后谈及参会感受时告诉《每日经济新闻》记者：“有专家在讲到3.0版分组方案特点时指出，不能完全将支付作为医生绩效考核的评比标准，要考虑到临床的实际情况，我对此高度关注。”此外，关于中医药产业的支持政策，万芳期待未来在支付方面能够将中医药创新医疗服务项目纳入其中。

DIP分组调整的数据基础为各医疗机构上传的医保结算清单

在DIP（按病种分值付费）专题解读会上，DIP技术指导组组长、首都医科大学国家医保研究院执行院长应亚珍指出，病种付费的历史数据采用近三年数据，因此数据基准始终处于动态调整之中。本次DIP 3.0版本采用2022年至2024年三年的数据，以及2025年上半年的数据。“在调整过程中，我们持续动态收集各方意见建议，共计收到万余条，其中与分组相关的意见建议近5000条。”应亚珍说。

应亚珍介绍，本次调整遵循三项原则：

一是遵从临床实际。分组是对临床真实病例的聚类与组合，源于临床实践。其数据基础为各医疗机构上传的医保结算清单，客观反映临床诊疗服务特征及资源消耗情况。

二是体现支付原理。按病种付费以病种平均费用为支付依据，分组应能有效确定合理的平均费用水平。同时，病种颗粒度应粗细适宜，部分病种涵盖范围较广，部分则较为单一。

三是保持规则稳定。DIP作为按病种分值付费的技术方法，其基础规则保持不变，仍以主要诊断加主要操作为核心规则。在此基础上，进一步优化了优先分组、合并分组、细分组等规则。

封面图片来源：每经记者 张宏 摄