基本实现短期住院病例95%以上按病种付费 分组方案3.0将至，下一步改革重点是什么？

基本实现短期住院病例95%以上按病种付费！分组方案3.0将至，下一步改革重点是什么？

3月16日，国家医保局发布2025年医疗保障事业发展统计快报。

快报显示，截至2025年底，按病种付费2.0版分组方案在所有统筹地区落地实施，全国层面基本实现短期住院病例95%以上按病种付费，住院统筹基金按病种付费覆盖80%以上。

国家医保局自2019年起推行“按病种付费”支付方式改革。去年12月，全国医疗保障工作会议在北京召开，会议明确，2026年将发布按病种付费3.0版分组方案。

资深医保专家田浩伶3月16日在接受《每日经济新闻》记者文字采访时表示，按病种付费基本实现全覆盖后，改革已从“立柱架梁”进入“全面施工”的深水区。

田浩伶：需进一步缩小各地支付标准差异

按病种付费基本实现全覆盖后，下一步改革重点是什么？

田浩伶告诉《每日经济新闻》记者：“我认为下一阶段的核心将全面围绕‘提质增效’展开，重点聚焦四个维度。”

第一，深化协同，破解区域壁垒。在2.0版分组方案落地的基础上，下一步重点是推动支付政策的区域协同和细化。特别是针对异地就医，需进一步缩小各地支付标准差异，实现“同城化”待遇，助力人员流动和分级诊疗。目前更加细化的3.0版本分组也在更加科学的测算论证中。

第二，延伸场景，补齐门诊短板。当前改革主要覆盖短期住院。未来将加速向门诊和长期护理延伸，探索按人头付费与慢病管理结合，以及长护险与服务质量挂钩，构建全病程、全周期的保障体系。

第三，数智赋能，升级监管模式。利用大数据和AI（人工智能）技术，从依赖历史数据的经验测算转向实时、前瞻的智能监控。通过建立动态调整机制，快速响应新药、新技术，确保支付标准与临床发展同步。

第四，引导价值，实现三医（医疗、医保、医药）共赢。改革将从单纯的“控费工具”转向引导“价值医疗”。通过完善特例单议、除外支付等机制，激励医疗机构主动提升质量、控制成本，实现医保、医疗、患者三方共赢。

去年通过举报途径追回医保基金27.4亿元

从参保人数看，截至2025年底，基本医疗保险参保人数达133068.14万人，同比增加406万人，参保率95%。职工医保参保38856.07万人，居民医保参保94212.08万人。

从收支情况看，2025年，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入、总支出分别为35873.11亿元、30009.38亿元。较上一年度分别增加1063.16亿元、333.46亿元。

职工基本医疗保险基金（含生育保险）收入24646.71亿元，其中统筹基金收入18317.66亿元；基金支出19352.31亿元，其中统筹基金支出13574.17亿元。

城乡居民基本医疗保险基金收入11226.40亿元，支出10657.07亿元。

医保基金监管方面，2025年，全国医保系统共追回医保基金342亿元，其中医保经办审核核查挽回278亿元，查实欺诈骗保机构1626家，移交司法机关1678家、移交纪检监察机关1.9万家、移交卫生健康等行政部门5.9万家。联合公安机关侦办医保案件3776起，抓获犯罪嫌疑人10357名。通过智能监管子系统挽回医保基金损失30亿元。

2025年，全国共发放举报奖励金155.8万元，通过举报途径追回医保基金27.4亿元。

封面图片来源：每经媒资库