国家医保局：全国超九成统筹地区已开展DRG/DIP付费，将强化特例单议机制让医疗机构收治危重病人时无后顾之忧

7月23日，国家医保局发布《关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（以下简称《通知》），并于当日举行新闻发布会，介绍按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案。

国家医保局医药管理司司长黄心宇在发布会上介绍，2020年《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》强调要建立管用高效的支付机制，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广DRG付费。

2019年起，国家医保局启动以DRG/DIP为主的支付方式改革试点。到2021年，试点地区均进入实际付费阶段，形成了全国统一的DRG核心分组与DIP核心病种，完善了技术规范及经办规程。

2022年起，在总结试点经验的基础上，国家医保局以全面推开DRG/DIP付费为目标，启动了2022-2024年支付方式改革三年行动计划。截至2023年底，全国九成以上统筹地区开展了DRG/DIP付费，其中190个统筹地区开展DRG付费，192个统筹地区开展DIP付费，天津、上海两个直辖市兼有DRG和DIP付费。26个省份已实现省域内所有统筹地区全覆盖。

发布会现场 每经记者 李宣璋 摄

2.0版DIP分组的核心病种能覆盖95%以上出院病例

黄心宇在发布会上表示，支付方式改革推行以来，成效初步显现，主要体现在以下几方面：

一是有效增强人民群众就医获得感。改革后医疗机构诊疗行为更加规范，时间和费用消耗指数下降、平均住院日缩短，节省了患者就医费用和时间成本。同时，DRG/DIP普遍实行基层病组（种），对一些适宜在一二级医疗机构治疗的病种实行不同级别机构“同病同付”，调动基层机构诊疗积极性，支持分级诊疗，改善医疗服务可及性。

二是有效帮助医疗机构优化收入结构。医疗机构适应支付方式改革要求，在控成本、降药耗上持续发力。如北京多家医院主动联合采购心血管、骨科等高值医用耗材，使用质优价宜的集采药品耗材的积极性大为提高；浙江有436项检查检验项目实现省内医疗机构互认，节约医疗费用超过13亿元。2022年全国三级公立医院绩效考核结果显示，三级公立医院医疗服务收入占比较上年提升0.7个百分点，医疗机构收入结构持续优化。

三是有效保障医保基金群众“救命钱”安全。2023年，在全国医疗服务量、住院人次数显著增长的情况下，全国基本医保支出增速保持稳定。特别是东北、中西部等医保基金收支压力较大的统筹地区，实施DRG/DIP支付方式后，医疗行为逐步规范，基金收支总体平衡。

尽管支付方式改革取得了阶段性成果，作为一项长期性、系统性的工作，仍需久久为功、持续推进。黄心宇介绍，DRG和DIP付费试点初期分别使用1.0版分组方案和病种库，指导规范地方住院费用使用DRG/DIP方式支付，形成了全国统一的技术标准。

“试点期间，我们曾对DRG1.0版分组方案进行了微调，形成了1.1版分组方案，因此目前各地普遍使用的是DRG1.1版分组方案和DIP1.0版病种库。”黄心宇表示，随着改革推进，一些医疗机构、医务人员反映，现行分组中有少数组别不适应临床发展，一些地方医保部门也建议国家层面及时调整分组方案。

对此，国家医保局认真研究分析，积极回应地方和临床需求，组织专家启动了分组方案的调整工作。

调整后的2.0版DRG分组，包括核心分组409组（较之前增加33组）、细分组634组（较之前增加6组），重点调整了临床意见集中的13个学科，细化了资源消耗较高的分组。

2.0版DIP分组，包括核心病种9520种，能够覆盖95%以上的出院病例。征求意见阶段，医疗机构普遍表示2.0版分组更符合临床实际，给予较好的评价。2.0分组产生过程中，各级医保部门严格遵循征求意见、临床论证、数据分析、地方测试、部门沟通等工作程序，提高分组方案与临床实际的贴合度。

强化特例单议机制 让医疗机构收治危重病人时无后顾之忧

本次印发的《通知》还提出了诸多新机制，如协商谈判机制、特例单议机制等。

国家医保局医保中心副主任王国栋介绍，DRG/DIP支付中的特例单议指的是对因住院时间长、医疗费用高、新药品新耗材新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主向医保经办机构进行申报，经办机构组织专家对这些特殊病例进行单独审核评议后，符合条件的可实行项目付费或调整该病例的DRG/DIP支付标准，给予合理补偿。

设立特例单议机制主要是解决医疗机构收治少数特别疑难复杂病症时，在规范诊疗的前提下仍然消耗较多的医疗资源，明显偏离病组/病种支付标准的情况。

“可以说，特例单议是DRG/DIP支付中应对病情复杂多变、分组难以完全涵盖的一个救济机制、兜底机制，能够解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，确保医疗机构愿接愿治、能接能治。”王国栋说。

由于改革时间短、政策宣传还不够等原因，一些医疗机构、医务人员对特例机制不了解，有的甚至不知道这个机制的存在。为更好完善支付方式改革配套措施，充分发挥特例单议机制的补充作用，《通知》专门强调了特例单议机制，目的是让更多医疗机构和医务人员充分了解，会用也能用好特例单议。

王国栋强调，作为医保部门，一要做好政策宣传，将医保支付政策和各项配套措施解读到定点医疗机构、具体医务人员，讲透讲好，提高政策的知晓度。

二要规范工作程序，完善特例单议的纳入标准、申报程序、审核流程、结算办法，按规定接收医疗机构申报的特殊病例，及时组织医疗专家进行评审。

三要做到信息公开。特例单议审核评议过程中要加强与医疗机构的沟通协商，跟医疗机构讲清楚需要提供哪些支撑材料、审核程序是什么，尽可能做到便捷高效。“还要定期对各医疗机构申请特例单议的数量、审核通过的数量等进行公告并形成机制，我们要求从明年7月起公告当年上半年的情况，以后每半年一次。”

王国栋表示，建立并完善特例单议的目的是为了让医疗机构收治危重病人时无后顾之忧，让医生能够更多关注临床诊疗，更好服务广大患者，但是如何用好特例单议机制还需要医保、医疗双方加强合作，才能发挥支付方式改革的正向激励作用，维护人民群众的健康权益。

封面图片来源：每经记者李宣璋摄