每经热评｜一心堂骗保被医保局点名 药店管理及监管手段需与时俱进

每经评论员 林姿辰

近日，一心堂因违法违规使用医保基金被国家医保局基金监管司约谈，再次成为公众关注的焦点。

约谈指出，一心堂旗下一些定点连锁门店存在串换药品、超量开药、为暂停医保结算的定点零售门店代为进行医保结算、药品购销存记录不匹配、处方药销售不规范等问题，造成医保基金损失。以上问题违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第三十九条、第四十条以及属地医保服务协议相关内容，相关门店已被属地医保部门作出暂停拨付或追回医保基金、处违约金或行政罚款、解除医保服务协议等处理处罚。

笔者注意到，早在2018年，一心堂旗下药店就曾因套取医保基金被点名批评。公司全资子公司海南鸿翔一心堂医药连锁有限公司14家门店存在违规让顾客使用医保卡购买非医保商品的情况。

这些问题不仅造成了医保基金的损失，也暴露了医药零售连锁企业在管理上的漏洞。

一方面，一心堂作为云南省药品零售领先企业，截至2023年12月31日，公司及其全资子公司共拥有直营连锁门店10255家，覆盖10个省份及直辖市，过万的药店数量对公司的内控管理水平提出了较高要求。

另一方面，我国具有医保定点资格的医药机构已经达到百万量级，进一步提高了医保使用的监控难度。根据国家医保局数据，截至2023年8月底，全国定点医药机构达到了107.8万家，其中定点零售药店达48.4万家，占比为44.90%。

另外，近些年，随着国家建立完善医保谈判药品“双通道”管理机制、将定点零售药店纳入门诊统筹、加快推进跨省异地就医直接结算等，医保基金监管也面临一些新情况新问题。

笔者认为，要解决这些问题，需要加强立法部门、连锁药店、监管部门联动。

首先，监管部门需要加强对药店的日常监管，提高违规成本，形成足够的威慑力。对于违法违规行为，不仅要追究经济责任，还应追究法律责任，确保药店不敢轻易触碰监管红线。

其次，药店自身也应加强内部管理，建立健全内部监督机制。一心堂已经表示将成立工作组，用实质性的整改举措规范旗下连锁门店经营行为，这是一个积极的开始。但更重要的是，药店需要从源头上解决问题，建立长效机制，防止类似问题再次发生。

此外，医保基金的使用监管也需要与时俱进，适应新的医疗保障政策。随着门诊统筹政策的实施，监管任务和压力剧增，监管部门需要创新监管方式，利用大数据等现代技术手段，提高监管效率和精准度。

最后，公众教育和医保政策的普及也至关重要。通过提高公众对医保基金重要性的认识，增强其自我保护意识，可以有效减少违规行为的发生。