浙江大学医学院附属第一医院普胸外科主任胡坚：测出肺结节，意味着早期肺癌的发现手段有了革命性变化

2023年4月15日至4月21日是第29届“全国肿瘤防治宣传周”。近日，《中华肿瘤杂志》刊发论文《2016年中国恶性肿瘤流行情况分析》，首次公布了各个省份的癌症谱系流行情况。

这份报告统计的数据中，肺癌仍然高居我国恶性肿瘤发病率首位。2016年，在我国406.4万人的新发癌症患者中，肺癌发病人数为82.8万，在241.4万因癌症死亡的人群中，有65.7万人罹患肺癌。

如何降低肺癌的新发病例和死亡率，仍然是一个艰巨的公共卫生难题。在临床治疗中，肺癌又有哪些亟待攻破的难点和值得期待的研究进展？

近日，在由《每日经济新闻》策划发起的“医学专家解读十大主要流行癌谱防治专题”系列直播中，中华医学会胸心血管外科学分会肺癌学组副组长、中国抗癌协会肿瘤防治科普专业委员会常委、浙江大学医学院附属第一医院普胸外科主任胡坚教授解答了关于肺癌早筛、早诊及治疗等多方面的重要问题。

全球肺癌发病率已现拐点

根据全球恶性肿瘤相关数据，发病率第一的肿瘤已经从肺癌变为乳腺癌。也就是说，从全球范围来看，肺癌发病率的拐点已经出现。但在国内，肺癌仍高居发病率首位，而且死亡率居高不下。

胡坚表示，肺癌在国内的发病率之所以居高不下，主要原因还在于一级防控不到位。“恶性肿瘤一般有三级防控，一级为病因预防、二级为早筛早诊早治、三级为慢病化全程化管理”，他表示，“目前在一级病因预防上，我们仍然在为之付出代价。而在病因预防中，环境因素仍是最重要的一个外因。”

胡坚将肺癌的外部环境因素总结为“三霾”——雾霾、烟霾和内心的“阴霾”。“大气环境中的致癌物是导致肺癌的重要原因之一。人体离不开呼吸，就导致一些有害物质进入肺器官，叠加其他致癌物质、遗传基因等因素，最终产生了肺部肿瘤”。

据悉，主动或被动吸烟者发生肺癌的风险均较不吸烟者增加；室内燃料和烹调油烟所致的室内污染；室外空气污染物中的致癌物主要包括苯并芘、苯、臭氧等；多重特殊职业接触如石棉、石英粉尘等均有可能增加患肺癌风险。

因此，胡坚强调，要预防肺癌最重要应当从病因预防入手，做好环境治理的同时尽量避免室内污染，这样才能使肺癌的发病率得到有效控制。

而作为二级预防的“早筛、早诊、早治”也是目前临床上可以实现的肺癌的重要预防节点。

胡坚表示，目前主流的肺癌早筛手段为低剂量螺旋CT，当使用这种风险系数小、危害低的方式检测出肺结节或小结节，意味着早期肺癌的发现手段有了革命性变化。但他也强调，肺结节并不等于肺癌。首次胸部CT检查出肺部小结节的情形，多数是良性的。当筛查出小结节后，患者还需要专科团队进行进一步早诊，避免出现过度诊断。

目前，低剂量螺旋CT检测已经在各个层级医疗机构及地区普及，在设备供应、技术运用和人员配备上都不存在明显空白及断层。胡坚强调，有肺癌家族病史、肿瘤病史、吸烟史或从事相关高危职业的健康人群，应该每半年或一年做一次体检，目的就是不放过早期筛查这一节点，才能进一步进行早期诊断和早期治疗。早期肺癌的早期治疗有望实现治愈，这是早筛早诊早治带来的最大意义。

但实际情况是，目前在偏远或经济欠发达地区，防癌抗癌意识和早筛早诊意识还不够成熟，意愿偏弱，大量人群甚至常年从未做过体检，进而导致一旦发现肺癌时已经是晚期。“这是一个盲区”，胡坚表示，“早筛早诊早治不应该是一句空的口号，应该实现全国全面覆盖，才能有效提升肿瘤的治疗效果，并实现早期防控。”

肿瘤治疗可分三重要阶段

如果说肺癌的高发病率是由于一、二级防控方面仍有所欠缺，那么其高死亡率更在于肺癌恶性程度高，易发生转移。出现远处转移后，肺癌患者的生存期明显缩短。

有数据显示，我国肺癌死亡率是79%，而美国的肺癌死亡率是53%。

胡坚列出了一组数据——我国1b期的肺癌患者5年生存率有68%，还有32%的人群达不到5年生存期。3a期的病人5年生存率只有26%，也就是说74%的病人达不到该生存期。

临床经验证明，肺癌患者最常发生的转移为肺内转移、脑转移、肝转移及骨转移等，局部复发和转移使很多肺癌患者预后不佳，其中，脑转移发生率为30%~50%。

但免疫治疗的出现给了肺癌治疗新的方向和希望。免疫治疗就是通过药物“唤醒”自身的免疫系统攻击肿瘤细胞。比如免疫检查点抑制剂CTLA-4或PD-1的抗体可以使T细胞“醒来”，从而保证其继续发挥作用。这一疗法在2018年获得诺贝尔生理学或医学奖，开启肿瘤免疫治疗的新时代。

胡坚介绍，肿瘤治疗可以分为三个重要阶段——化疗、靶向治疗和免疫治疗阶段。“手术方式只是将肺部肿瘤的局部治愈了，但没有清除全身的微转移灶，仍有概率会复发转移。而免疫治疗使局部治疗可以跟全身治疗结合起来，对早期可手术的肺癌我们希望可以治愈，晚期肺癌的生存期则有希望延长”。

记者注意到，近年来免疫治疗等在非小细胞肺癌（NSCLC）中的重大突破包括。而在早中期NSCLC围手术期，免疫治疗也迎来了新的临床研究进展。

4月21日，由我国原创、全球首个抗PD-1单抗（特瑞普利单抗）联合化疗用于NSCLC围手术期治疗III期临床研究（Neotorch）以口头报告形式在美国临床肿瘤学会全体大会系列（ASCO Plenary Se-ries）4月会议上进行了全球首发公布，胡坚团队也参与其中。研究证实，相较单纯化疗，特瑞普利单抗联合化疗用于可手术III期NSCLC围手术期治疗可显著延长患者的无事件生存期（EFS），降低60%疾病复发、进展或死亡风险；经盲态独立中心病理（BIPR）评估，主要病理缓解率（MPR）（48.5%vs8.4%）和完全病理缓解率（pCR）（24.8%vs1.0%）也大幅提升，且更多患者获得了根治性手术的机会。

这一首创的围手术期免疫治疗方案既有利于保证治疗周期，为手术创造良好条件，还有助于进一步改善术后疗效，同时也有助于加强外科医生对NSCLC患者的全程管理，发挥免疫治疗效果。

不过目前按照肿瘤管理“慢病化”的目标，肿瘤5年生存期超过50%时才能称之为慢病，而我国的肿瘤治疗尚未达到这一目标，肺癌领域的差距更加巨大。《“健康中国2030”规划纲要》提到，到2030年，实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理，总体癌症5年生存率提高15%。但哪怕实现这一目标，肺癌也没有达到50%的5年生存率。胡坚强调，免疫治疗的到来开启了一个新的治疗模式，但无论是医疗人士还是社会各界，仍应该对肿瘤有清醒的认识，共同实现“早期治愈，晚期生存期延长”的目标。

此外，近年来多个国产免疫制剂的上市，极大地降低了国内患者的医疗负担，提高了药物可及性。

胡坚最后说道，肿瘤患者需要手术前治疗、手术治疗和后期维护治疗，全程治疗费用对患者的选择起到极大的决定作用。“希望国产免疫制剂在实现社会经济效益最大化的同时，也在疗效和相关不良反应的管理上，达到新的高度，最终给病人带来真正意义上的慢病化全程化管理”。