2025年底前超七成跨省住院费直接结算

7月26日，国家医保局会同财政部共同印发《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（以下简称《通知》）。

资料来源：国家医保局、国联证券 杨靖制图 视觉中国图

《通知》指出，2025年底前，跨省异地就医直接结算制度体系和经办管理服务体系更加健全，全国统一的医保信息平台支撑作用持续强化，国家异地就医结算能力显著提升；住院费用跨省直接结算率提高到70%以上，普通门诊跨省联网定点医药机构数量实现翻一番，群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病相关治疗费用逐步纳入跨省直接结算范围，异地就医备案规范便捷，基本实现医保报销线上线下都能跨省通办。

原则上执行就医地规定

《通知》指出，跨省异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。

对此，国内医药领域头部企业资深战略专家周君接受《每日经济新闻》记者电话采访时表示，这次发布的《通知》提到原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定，与前段时间全国统一的医保信息平台全面建成是有一定关系的。

“这个平台建成之后，肯定要推进医疗保险跨省异地就医直接结算，因为该平台很重要的一部分就是关于异地结算。但是由于各个省市的医保政策以及受众人群的缴费比例存在一定的差异性，所以这需要相关部门进行统筹安排。”周君表示，相对来说，医保异地结算的落地还是有很大的挑战性。

周君进一步解释，医保的收入来自两部分：一是国家财政补贴，二是各地不同的缴纳金额和比例。因此，各地享受的医保待遇是不完全一致的。一般来说，医保异地结算往往是在几个试点省份开展，这是考虑到试点省份发展水平相近，在操作上相对容易。

“国家将会统筹规划各个区域之间的差异性，对于落地实施的讨论也需要精心规划。”周君强调。

长居异地可享受双向医保

《通知》明确要规范跨省异地就医直接结算管理服务，并提出了规范异地就医备案流程，方便符合条件的参保人员跨省转诊就医，规范参保人员持医保电子凭证、社会保障卡就医，规范跨省直接结算流程，实行就医地统一管理，强化异地就医业务协同管理这六方面的要求。

参保人员跨省异地就医前，可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序或参保地经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续。参保地经办机构要切实做好跨省异地就医结算政策宣传解读，简化办理流程，缩短办理时限，支持符合条件的参保人员补办异地就医备案手续。

参保人员异地就医时，应在就医地的跨省联网定点医药机构主动表明参保身份，出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。

参保人员跨省异地就医直接结算时，就医地应将住院费用明细信息转换为全国统一的大类费用信息，将门诊费用（含普通门诊和门诊慢特病）按照就医地支付范围及有关规定对每条费用明细进行费用分割，经国家、省级异地就医结算系统实时传输至参保地，参保地按照当地政策规定计算出应由参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额，并将结果回传至就医地定点医药机构，用于定点医药机构与参保人员直接结算。

对此，周君认为，异地就医直接结算是根据医保支出相对来说比较多的部分，这一部分主要是住院费用，“因为很多地方只有申请住院才能医保报销。”周君表示，考虑到一些慢特病患者每年用药都是持续性的，消费很大，把这一部分纳入到异地就医直接结算，这也是符合国家医保保基本、保覆盖这个方向的。

此外，《通知》还提到支持跨省异地长期居住人员可以在备案地和参保地双向享受医保待遇。跨省异地长期居住人员在备案地就医结算时，基本医疗保险基金的起付标准、支付比例、最高支付限额原则上执行参保地规定的本地就医时的标准；备案有效期内确需回参保地就医的，可以在参保地享受医保结算服务，原则上不低于参保地跨省转诊转院待遇水平。其中参保人员以个人承诺方式办理跨省异地长期居住人员备案手续的，应履行承诺事项，可在补齐相关备案材料后在备案地和参保地双向享受医保待遇。跨省异地长期居住人员符合转外就医规定的，执行参保地跨省转诊转院待遇政策。

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