医保基金监管蓝皮书：打击欺诈骗保需建立以大数据为依托的动态智能监控体系

每经记者 李彪 实习记者 蔡智超北京摄影报道 每经编辑 陈星

12月23日，《中国医疗保险》杂志社与社会科学文献出版社共同发布了《医保基金监管蓝皮书：中国医疗保障基金监督管理发展报告（2021）》。

《每日经济新闻》记者在发布会现场注意到，中国医疗保险研究会副秘书长、《中国医疗保险》杂志社社长郝春彭表示，目前医保基金使用监管面临新的挑战，包括：基金监管的法治化规范化建设存在短板、“互联网+”医药监管存在盲区、欺诈骗保行为不断翻新和隐秘等。

建立以大数据为依托的动态智能监控体系

近年来，全国各地在打击欺诈骗保和法治建设等方面取得了很大成效，但仍然面临发现难、认定难和根治难等困难。

为此，蓝皮书提出建议，首先要建立以大数据为依托的动态智能监控体系。在现有医保结算数据的基础上，不断丰富大数据维度，拓展应用诚信画像、人脸识别、行为轨迹、区块链进销存、“互联网+”医疗服务等新领域数据，采用知识图谱、聚类分析、无监督机器学习等现代信息技术，建立不同主体、不同场景的反欺诈大数据动态智能监控体系。

其次是建立健全骗保案件合议制度等。

第三是建立基于信用管理的监管长效机制。建立定点医药机构、医师、药师和参保人员等各类行为主体的信用评价指标体系，对失信主体采取加强智能监控、增加检查频次等措施，对涉及严重失信行为的纳入相关领域失信惩戒对象名单，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒，发挥联合惩戒的威慑力，实现“一处违规，处处受限”。

最后是针对医保经办机构存在的管理漏洞和潜在风险，以问题为导向，运用“制度+科技”手段，建立健全医保经办风险防控机制。

医保基金监管仍面临挑战

中国社会科学院经济研究所公共经济学研究室主任王震表示，当前，医保基金监管仍面临挑战。长期的行政管理体制背景下，公立医院一方独大的局面导致医保基金监管缺乏竞争的供方市场，对定点医药机构的监管难度仍然较大。对于应交由相关部门或上一级部门进行查处判定的违法违规行为，由于部门间工作机制的割裂，应有的处罚措施难以落实，一定程度上减损了处罚效力。

王震进一步指出，首先是当前处罚措施并无全国统一标准，一些地区进行处罚时无可参考依据。其次是由于各地医保局开展医保基金监管工作的时间较短，无法有效预见处罚产生的社会影响，各地处罚措施普遍较轻，难以形成威慑作用。

对于如何探索DRG/DIP监管新路径，上海市医疗保障局监督检查所副所长耿滔提出三点经验。

一是探索DRG/DIP融合监管。DRG/DIP均是基于ICD10、ICD9-CM3编码体系形成的疾病组合，数据基础属于同一来源，分组的粗细不同。建立同一疾病DRG与DIP分组的关联对应，基于DIP病例的流向和构成，对可能存在的病组高套进行甄别判断。通过对DRG/DIP病组医疗服务项目进行聚类分析，建立病组画像。如果医疗服务项目特征相似，而主要诊断和治疗方式差别较大，提示可能存在套高病组或套低病组。

其次是开发DRG/DIP智能监管功能。按照国家医保智能监控示范点建设要求，专门开发DRG和DIP智能监控模块，建立费用偏离、套高病组、低标入院等监控规则，实现自动预警、分析监控和疑点核查。

最后是与医院联动。医保将监控预警发现的问题通过医保智能监管系统或医保支付改革信息服务平台（医院端）及时推送给医疗机构，引导医疗机构加强自我管理和自查自纠。加强医保部门与医疗机构的沟通反馈。