每经记者对话三明医改“操盘手”詹积富：斩断灰色药价链条，还行医环境一片蓝天白云

“是不是这个人没有钱，他就不要看病？是不是这个人因为有钱了，他才要看病？”

在接受《每日经济新闻》记者采访时，詹积富发出了这样的灵魂拷问。

他是三明医改的“操盘手”，曾任三明市深化医药卫生体制改革领导小组组长，现任三明市人大常委会党组书记、主任。

3月23日上午，习近平总书记来到三明市沙县总医院，听取了医改情况介绍，并向医护人员、患者了解医改惠民情况。习近平强调，三明医改体现了人民至上、敢为人先，其经验值得各地因地制宜借鉴。

医改成果获得总书记肯定的三明市，位于福建中西部山区。这里本属于老工业城市，近年来年轻人口流失严重，社会抚养比在全福建省都属于倒数。也是在这里，诞生了全国推广学习的“两票制”“三医联动”“慢性病统一管理”等多项医改措施。

4月2日，《每日经济新闻》记者与这场医改的“操盘手”詹积富进行了长达两个小时的深度对话。

回忆改革历程，詹积富说，自己一度“压力非常大，失眠症状越来越重”。虽然改革路上伴随着种种质疑，但三明最终迎来的，是医疗基金连续多年实现盈余、医生收入不断提高、药品价格大幅下降的成果。

在医药领域工作多年，詹积富深知医药流通领域的行业弊病，“两票制”就是他针对医药流通领域改革而开出的“药方”。詹积富透露，三明市的医改领导小组成员也都向他这个组长交过“保证书”，保证的内容就是“不跟医药代表来往”。

詹积富 每经记者 赵李南 摄

三明医生都跑了？非但没有，还增加了

“刚开始想到会有阻力，后面根本没有想到省外的医药代表，包括这些利益集团，来攻击三明。”詹积富说。

詹积富说的这些人，一度让外人上网搜索“三明医改”时，出现了“三明医改是医疗界的灾难”“三明医改是骗局”“三明医改医生跑光了”这样的联想短句。

“改革者总是要有牺牲的。我把这个做了，得罪就得罪了。但是我们心里清楚得很，我是为人民，你不得罪这些少数人、既得利益者，那你就得罪人民，你选择哪一个？”詹积富向记者表示。

《每日经济新闻》记者在三明采访期间，从病人到医生，从科室主任到院长，从三明医改领导小组成员至詹积富，记者都抛出了同一个问题：“医生到底跑没跑？”

得到的答案是，三明的医生非但没跑，数量还大幅增长。

以三明市第一医院为例，统计数据显示，从2012年到2020年，该院每年离职的医生和护士大概十几人，但这段时间里，三明市第一医院整体新增的医护人员达到了1183人。

“2015年，这些医药代表怕三明医改复制到全国，有一波大的（舆论）压力，三明医生跑掉啦、三明没有好药啦，所以陈竺（曾任卫生部部长）2015年来的时候说，你格列卫都有了，怎么他们说你没有好药呢？”詹积富说。

他所提及的格列卫曾经掀起过全民大讨论，电影《我不是药神》即基于该药品（电影使用化名，化名为格列宁）使用者的亲身经历改编而来。

“格列卫我们（三明）是列入报销的。”詹积富说，格列卫，即甲磺酸伊马替尼。2013年，100mg×120粒胶囊规格的格列卫市场价是24225元。2018年的“4+7”城市药品集中采购，江苏豪森药业的甲磺酸伊马替尼片中标，中标价格为623.82元/盒。

“你就是让我们吃便宜药。”詹积富向记者透露，在开会时曾有人这样跟他讲过。

“我说药还是那个药，还是那个生产企业，只是价格变了。像恩替卡韦，原来要500多，现在降到9块多，你想想看。紫杉醇，原来卖1000多，真正成本就是十一二块钱。”詹积富表示。

“既得利益人太多，还有就是医疗、医药太特殊，没有太多人会看得懂，这里就有一定的隐蔽性，所以搞医改的人是站在道德风险的最高端，站在话语权的最低端。”詹积富说。

打破“潜规则”，成医药流通“两票制”开创者

“心里没底，没底。”在谈判前，詹积富对药品价格能否下降，也并没有100%的把握。

将时间轴拉回2012年，那时的三明面临医保基金长期收不抵支、老百姓看病难、医生收入低等难题。从2012年开始，詹积富这位改革者开始着手解决这些问题。历经近十个年头，三明实现了医保基金盈余、医生收入增长、患者看病费用稳定（经通胀率调整后，患者支付费用实际在下降）的多赢局面。

“三明医改第一阶段就是治理混乱，简单地说就是要整治以赚钱为中心，堵浪费。”詹积富的目标很明确。

1983年至2001年，詹积富在三明市的商业局、财贸委、外经贸委等与商业相关的部门工作。2001年，詹积富调任三明市药监局局长，从此与医药打上交道。而在医药领域多年的工作经验，让詹积富熟稔了医药流通领域的“潜规则”。

“（医改前）药品的出厂价是中标价的30%，（我对）这里面很清楚，这叫行规，我前面搞商业、搞流通、搞药监，（所以）我对这方面的情况是很了解的，才会让我感到这个问题已经很严重了。给医生的回扣钱从哪里‘洗’出去？通过其他省份城市的一些医药公司，全都是在医药流通领域洗钱，业内叫‘过票’。三明为什么提出两票制呢？药品只能从工厂直接开票到三明的医药公司，我这里的纪检监察等监管机构才好查他。如果开票到了其他城市、其他省，我们能查得到吗？人家会配合我们吗？两票制就是这样来的。两票制不能解决根本问题，但作为三明市来说，它限制了或者说阻碍了在三明的医药代表洗钱的过程。”詹积富表示。

詹积富曾测算过，医改之前，一个医生为了拿到1块钱的回扣，需要开出7~8元的药品。这也导致了只有药品价格更高才能覆盖支付给医生的回扣。因此，在医药领域也出现了一个怪现象，那就是药价越贵的药品销路越好，医药市场也因此形成了“劣币驱逐良币”的恶性循环。

此外，詹积富分析称，药品的加成机制，形成了一种“乘数效应”。即监管也要求医院控制医药费用，而医院为了让药费占比显得不是那么大，有把分母做大的动力。

“药品都是由医生去销售，医院有15%利润加成，但又要控制药占比，那好吧，医院是不是要把分母做大？分母靠什么做大？所以医院就必须把检查、化验这些加进来做分母。所以药价的虚高，绑架了医疗机构、医生，又带来医院的大检查、大化验，还带来了不正确的医疗行为。”詹积富表示。

市场经济的价值规律，在医院为何不起作用

“医疗的特殊性在哪里？医疗最特殊的是什么？是它跟医药连在一起，属于信息绝对的不对称。药品不是普通老百姓可自主选择消费的，不可以像普通的商品（那样）进行消费，（对于药品来讲）老百姓不具备自由消费的能力。我们的问题出就出在把医疗、医药的特殊性忽视掉了，把它当作普通的、可以让老百姓自由选择、自由购买、自由消费的东西了。”詹积富表示。

针对医药领域的市场化趋势，詹积富认为，市场经济无法在医药领域起到调节作用，有三大原因：第一是信息不对称；第二是价值规律起不到调节作用；第三是患者无法对医院“用脚投票”。

对于这种特殊性，詹积富继续解释道：“同一种药品，不是价格越低医生越（多）用，它跟普通的商品、普通的消费品相比是完全相悖的，为什么？因为药品它不是普通的商品，它是由医院、医生来进行销售。”

“换成是普通的商品，比如百货商店、超市，你东西不好、价格贵，老百姓货比三家，自然就不来了。但是医院不是，看病这个东西，是不是你价格高了我就不要看病？也就是说，市场经济核心的价值规律，在这里面（医疗领域）能不能适用？是不是因为你价格高了，我就可以不要看病？是否因为你价格低了，我看病就多了？就是市场经济的核心规律——价值规律在医疗、医药领域是完全失灵的。”他继续分析道，“是不是这个人没有钱，他就不要看病？是不是这个人因为有钱了，他才要看病？价格是商品价值的货币表现，那价值规律其中有一个规律，就是价格背离价值的时候，就会有反向的自我调节吧？（可这）在医疗里面有用么？没用。”

“如果把医院推向市场，医院院长像厂长，医生穿着白大褂，同时又是药品的销售员，那这样子一种身份下去，如果（换做）是你、是我，你想想，要不要生存？要不要吃饭？从医院本质来说，本质就是救死扶伤，但是我问你，是不是所有的医院、所有的医生都希望没有病人？所以这是叫自毁长城，如果没有病人，医院空荡荡的、门口罗雀，那他院长当得下去么？医生的奖金发得出来么？”詹积富表示。

对于医院是否可以通过老百姓用脚投票，实现市场经济的优胜劣汰，詹积富同样认为是不现实的。

“我曾经讲过一句话，如果人民医院变成了人民币医院，你投入再多钱也没有用。市场派讲，老百姓对医院可以自己选择，医院不行，那医院就自然而然倒掉，等于说用市场的规律、用老百姓的脚来投票。老百姓投得了票么？有病的时候都是自己不知道的，需要急救的时候，他能够选择哪一家医院么？都休克了……像我们在三明，我一下子跑到福州去吗？跑到北京去吗？所以（医院）有特殊地域性，就是选择就近的。”詹积富表示。

打掉药价虚高，斩断药品耗材流通灰色链条

“因为三明总量在全国占比太小，我们没办法去撬动药品耗材降价了，所以现在必须依靠全国，药品耗材必须是全国统一来（采购）。”詹积富表示。

詹积富在三明进行的药品采购谈判已经推广至全国，而从推广的结果上看，药品的价格大幅度下降。

以恩替卡韦为例，作为慢性乙型肝炎防治指南一致推荐的一线药物，在2018年的“4+7”集中采购中，恩替卡韦相比2017年的价格降幅达95%。2016年度至2019年度，恩替卡韦的中标价分别为14.18元/片、12.56元/片、0.62元/片和0.27元/片。

“什么叫腾笼换鸟，本质上第一步就是把药品的虚高、回扣打掉，让我们的医生回到正常的看病，所以我提出‘三回归’，公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能。”詹积富说。

“三明的所有机构去年所有的费用是30多亿元，如果不改革要七八十亿元。福建省如果不改革，去年的医疗总费用肯定是超过1200亿元了，但实际才700多亿元。不是说你医疗费用投入越多，你的健康效率就越高，不是这样的，根本不是这回事。”詹积富称。

詹积富表示：“（改革前）作为医院来说，如果（医院收入是）1个亿，提取绩效工资，这部分是按10%到18%。我们省原则上是（绩效工资占医院收入比例的）12%左右，按照医院的等级有不同的比例。（加入收入）1个亿按12%就1200万元。（如果）明年我当院长，能够带领大家多收一点病人、多开点药、多做点检查，变成（收入）2个亿，绩效工资这部分就可以提2000多万元。这一块是最大的，还有一块是奖金。就是医院，如果扣除总费用以后，如果有结余，按60%的比例提取奖金。这两块，就变成了每一个人当院长，每一个医生、每一个护士都要考虑医院和（医务人员）个人的收入。”

算完这笔账，詹积富说道：“而医院的每一分收入都是来自（医疗）基金，来自老百姓的（自负）费用——医保基金严格意义上就是老百姓的。”

因此，打掉药价虚高，斩断药品耗材流通灰色链条，还给白衣天使一片蓝天白云的行医环境，就成了三明医药改革的最核心的红利来源。

“医生的劳动不要钱，药品耗材才赚钱，所以医生就必须要通过药品耗材来赚钱。我算过了，医生为了拿回扣1块钱，我们的药品耗材要去掉7块钱，如果加上医院的加成，至少去掉8块钱。所以就是要把我们的钱的使用效益提高，这是医改的核心问题，改革的堵点就在这里。”詹积富表示。

三明医改的“腾笼换鸟”，在降低药品价格的同时，也提高了医生医疗服务性收入的价格。将医生的收入阳光化，相应的自然而然也就节省了药品耗材费用，实现了医保基金盈余。

现如今，詹积富已经逐渐淡出了医改一线。詹积富透露，这也是他向省委领导请求的结果，“因为想回三明工作，在退休前的几年工作时间里继续为三明老百姓做点事”。

但三明的医改仍然在持续进行中，并未停滞。

目前三明已经整合县域内的所有医院，包括乡镇卫生院、村卫生所等，形成了县域的总医院，目的是为了更好地统一协调资源，集中力量和消除内部无序竞争。特别是对于慢性病实行归口管理，即医生考核上需要“维护”慢性病人，县总医院的医生定期下乡镇坐诊，并通过微信、电话指导和监督慢性病人用药，病人可以完全不必再因慢性病而来回跑。

现在，第三阶段的三明医改以健康为中心。这就是当地为什么建立总医院——像尤溪、大田、沙县总医院，“包括村卫生所都是连起来的，是人财物一体的，能有效实现分级诊疗和健康教育”。詹积富表示：“我们把它称为健康管护组织体系，同时这个体系与政府办医责任体系、医疗保障体系、健康绩效考评体系，共同构成了新时代健康保障体系，这就是我们践行人民至上、生命至上精神的实践探索。”

记 者 手 记

为民请命的人老百姓永远感谢他

在出发去三明采访之前，记者研究了大量三明医改的资料，也访谈了一部分医疗领域的业内人士和三明的医生，同时也看了一些自媒体的报道。心中最大的疑问，就是三明医改是否达到预期效果？

在三明，记者采访了患者、医生、医院主任、医院绩效管理人员、医院院长、医改领导小组工作人员、三明市副市长以及詹积富，多方访谈下来的结果，答案豁然开朗——以前一些质疑的流言纯属子虚乌有。

詹积富在谈及医改时声音洪亮，完全看不出他已经60岁。在医改这个“世界性难题”面前，詹积富大刀阔斧地改革，最终实现了改革效果。而更令他欣慰的是，全国都在推广三明医改的成功经验。

在医改问题上，三明不具备任何制度、经济、区位的优势。而之所以能够形成这样的改革成果，是因为有了市委市政府领导的大力支持，还有三明医改小组的这群“为民请命”的人。

詹积富已临近退休，回望职业生涯，一个人的人生价值并不在于赚了多少钱，官做了多大。而更多的在于是否在自己认为应当有所作为的领域，真的有所作为。显然，在詹积富这里，他把自己想做的事情做成了。

分析詹积富能够做成事的原因，一方面，是他对于医疗领域的深刻认识，这种认识是来源于长期的工作实践、观察和思考，而非单纯的“想当然”。另一方面，是顶住压力执行。改革者必然面临压力，能否经得住考验，最终坚持把事做成可能会难倒很多人。

采访结束后，临分别之时，詹积富特地交代我，报道上不要把板子打在医生身上。是的，他不提我也明白，错并不在医生。

为民请命的人，老百姓永远感谢他。

（实习生黄纪元对本文亦有贡献）