大医院过度追求规模化?医保局出招,DRG成分级诊疗重要“帮手”

    每日经济新闻 2019-11-06 21:23

    中国(的情况)整体上十分复杂,一方面我国的医保比其他国家复杂,同时我国各个地区的医保目录、报销比例也存在差异。这种情况下,先进行DRG试点是正确的,在试点的基础上总结经验,从而推动DRG的发展。

    每经记者 周程程    每经编辑 陈星    

    近期,国家医保局发布了《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》,同时公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》。

    《分组方案》明确了国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)是全国医疗保障部门开展DRG付费工作的统一标准,包括了26个主要诊断大类,376个核心DRG(ADRG),其中167个外科手术操作ADRG组、22个非手术操作ADRG组和187个内科诊断ADRG组。

    有DRG领域专家接受《每日经济新闻》记者采访时表示,把ADRG的大框架统一后,各地能够更好地结合自身实际情况,进一步细化。例如,北京和贵州的医疗资源消耗不同,可能会导致分组的差距。

    东软望海创始人兼CEO段成卉对《每日经济新闻》记者表示,中国将创造一个全世界最复杂的DRG支付系统。

    段成卉指出,对于我国而言,如果一个DRG支付费率能应用于全国,几乎是无法想象的。我国人口众多、地域差别大,欠发达地区的就医条件、诊疗模式与发达地区都存在很大的差别,所以我国最终形成的DRG支付更可能是多样的,不同地方都具备相应本地化特征。

    图片来源:新华社

    试点城市要制定本地DRG分组 

    此前,我国已形成四个主流权威DRG分组版本,包括北京医疗保险协会的BJDRG、国家卫生健康委医政医管局和北京市卫生健康委信息中心联合制定的CN-DRG、国家卫生健康委基层卫生司的CR-DRG,以及国家卫生健康委卫生发展研究中心的C-DRG。

    而本次公布的国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)的ADRG是在以往研究开发的BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG以及C-DRG基础或经验上编制的,具有更加优化,更加稳定,更符合作为管理工具的要求。

    通知指出,各试点城市要严格执行《分组方案》,确保26个主要诊断分类和376个核心DRG分组全国一致,并按照统一的分组操作指南,结合各地实际情况,制定本地的细分DRG分组(DRGs)。

    国家卫生健康委员会卫生发展研究中心客座研究员邵晓军在近期召开的全球医院精益运营论坛暨第二届HIA大数据国际峰会上接受《每日经济新闻》记者采访时表示,中国(的情况)整体上十分复杂,一方面我国的医保比其他国家复杂,同时我国各个地区的医保目录、报销比例也存在差异。这种情况下,先进行DRG试点是正确的,在试点的基础上总结经验,从而推动DRG的发展。

    从发达国家经验来看,我国DRG发展也将经历不断完善的过程。

    邵晓军以德国为例说,德国的DRG是目前国际上最优化、最精细的方案之一,包含了1318个病种,不仅用于传统的急性、急病、急诊的病种支付,甚至慢性疾病、精神疾病都是用DRG来支付,完全突破了传统的概念。但德国的DRG已经运作了16年,而且基本上每年有一个新的版本。这和医学的发展是相符合的,DRG随着医学技术的发展而发展。

    邵晓军指出,这相当于德国的DRG从1.0版,到现在已经是12.0版本。“对比来看,我们现在做的DRG可能还是1.0版本,但未来也会有很多的发展。”

    大医院将专注于疑难病 

    在DRG付费方式下,对医院而言,药品、耗材、检验检查项目由收入来源变为了成本。在保证医疗质量的前提下,医院和医生都有动力积极合理控制成本,不再多开无谓的项目。

    段成卉认为,DRG付费方式有利于推进分级诊疗。在一些常见疾病上,基层医院的成本实际更低,而医疗资源顶尖、硬件设施非常好的大医院,相应的成本也非常高。调研发现,在DRG付费下,有的三级医院治疗某些疾病的给付不足以覆盖成本。 

    河南省人民医院总会计师李建军表示,过去一些医院的发展过度追求规模化、越大越好,偏重业务量的增长。但实际上医院的资源配置效率是低的,是需要提升的。

    段成卉也指出,对三甲医院的定位就是看疑难病、看重病、看急症,但是过去过度追求规模化使得大医院也接收了大量常见病,产生虹吸效应,反而造成了看病难、看病贵。DRG付费方式下,大医院也将回归救治疑症、重症、难症、急症。

    段成卉表示,对于疑症、重症、难症、急症,相应的DRG分组难易系数和给付标准也高,大医院既有能力诊治,同时也能覆盖成本。而对小医院来说,则不是成本问题,而是病源和能力不足。

    在此情况下,段成卉表示,一些大医院覆盖不了、也不该由大医院看的常见病病人,将下沉到基层医院,大医院将更加专注于疑难病,业务量虽然有所减少,但病组难度系数提升,收入并没有减少,有利于推进分级诊疗。

    但同时需要注意的是,如何防止因不同病人并发症情况不同,医院出于成本考虑,而推诿病人?

    目前业内共识是,同一个疾病,按照患者的并发症和严重程度进行区分,分为多个不同病组,不是统一打包。与此同时,通过大数据建立监控体系,从而捕捉异常医疗行为。 

    中国医科大学医院管理研究所所长郭启勇还表示,医生应该以患者为中心,以疾病为中心进行诊疗,而非用单纯的DRG思维,在成本的角度来看病。在诊疗过程中需要做到的是选择最有效最利于患者的治疗方式,但同时要考虑到病种付费,不要过度治疗。

    封面图片来源:新华社

    版权声明

    1本文为《每日经济新闻》原创作品。

    2 未经《每日经济新闻》授权,不得以任何方式加以使用,包括但不限于转载、摘编、复制或建立镜像等,违者必究。

    3版权合作电话:021-60900099。


    推荐阅读
    更多热门新闻   打开每经APP
    分享成功
    每日经济新闻客户端
    一款点开就不想离开的财经APP 免费下载体验