药品回扣的板子该打在谁身上

医生高薪养廉的作用，在一些医生廉洁指数比较高的国家和地区已经得到了应验，但也是需要前提条件的：一是制度漏洞能够堵得住，二是对职务便利的约束机制是有效的。否则再高的薪水待遇都很难抵挡凡人那难填的欲壑。只有高薪而没有有效的行业及职务约束机制也是很难行得通的。

央视近日播出的16分钟专题报道“药品回扣泛滥”暗访节目，再次引起了轩然大波。节目中指出医药代表提成是药品价格的10%，医生收的回扣则是药品价格的30%至40%。央视记者暗访8个月的报道播出后，国家卫计委迅速要求两地卫计委行政部门，对回扣事件展开调查，对涉事医生作出了停职处理。

药品回扣门事件后，不少医务人员在朋友圈各抒己见：药品回扣的存在，是中国医生长期背负的原罪，造成了中国医生的污名化，加剧了医患的不信任和对立，同时，使得大量清廉自律的医生，不得不背负同样的污名。

药品回扣的钥匙不在医生手中

药价是怎么定的？中国医院协会副秘书长庄一强表示，药厂首先将两类成本计算在药价中，一方面是生产成本，如原材料、员工工资等制造费用，再一方面是期间费用，包括管理费用、财务费用和销售费、广告费等。“在药品定价过程中，医院是不参与的，医院只有执行权没有定价权。”庄一强说。

国务院医改专家咨询委员会委员刘国恩认为：药品从药厂进入流通，再进入到医疗服务的机构去，所有的环节里边都可能形成药价虚高，所以强调是某一个方面的责任，不太妥当。不能够单兵突进地去解决某一个方面的问题。

原全国人大常委会副委员长韩启德曾经说过，在我国，很多药品从出厂到卖给患者，中间价格增加了十倍。对此，福建省医保办主任詹积富表示：改革前，我们对药品流通领域进行了摸底，发现药品企业通过省外企业倒票，省级采购中标价是出厂价的好几倍甚至几十倍。销售价和出厂价之间的差额，由医疗机构获得15%的药品加价，配送企业获得6%左右的配送费，医药代表获得20%左右的推销费，医生获得30%左右的处方回扣费，省外倒票公司获得10%左右的倒票费。

庄一强认为，解决回扣问题的钥匙，并不在医生手中，但是，我们应该而且必须主动去推动政府解决这一问题。这个行业，应该凭借自己的技术和勤奋，去过上体面的生活。

药品回扣不应靠“道德”约束

国家卫计委发布的《2015年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示：全国医疗总费用中，门诊药费占48.3%，住院药费占36.9%，而英美等发达国家药费占比仅为10%左右，我国药品降价还有较大空间。

“公立医院‘以药补医’的背后是有苦衷的”，詹积富坦言，政府投入少、医生待遇低，医院想创收就只能实行药品加成，默许医生开大处方。要回归公益性质，就必须转换运行机制，并明确政府的投入和监管机制。

针对“医生药品回扣”，德国政府为医疗改革开出的处方：一是提高医疗保险费用；二是改革医疗体制结构，引人市场竞争机制，增强透明度，提高医疗服务的效率和质量。医生开药的透明度就是一个“竞争”的结果。

在庄一强看来，不能只靠“道德”约束、靠指责来解决问题，应深度分析制度原因，尤其是制度中医生阳光收入的来源。

香港医生拿回扣成本有多高？

庄一强举例说，医生应有合理、正当的高收入，如果在香港，一个商学院学生和医学院学生同时毕业，前者月收入1万港元，后者收入至少3万港元，一些大牌医生的月薪可达到20万或30万港元。拿着这样的薪水，没有医生会在意病人递上来的红包，病人如果想通过给钱向医生“示好”，“根本给不起”。

庄一强表示，在香港医生如果收红包或拿了药品回扣，医管局和廉政公署会介入调查，一旦问题确凿，医生将被吊销执照并全行业通报。这就意味着，一个辛苦学习多年、有良好社会地位和高收入的医生，从此失去行医资格。“如果香港医生敢昧着良心干事，违法成本太高。”

在美国、德国等大部分国家，如何处理医生与企业之间的关系，防止医生利用处方权获取不正当利益，都是这些国家的管理者们不得不考虑的问题。

以美国为例，从1972年起，美国就颁布实施了《反回扣法》，规定无论医生医疗、医疗机构还是转诊机构，如果违反法律规定收取或支付了回扣，再或有其他任何形式的利益输送，都会视情节轻重受到相应的处罚。其中，单次违法并被法院认定为有罪者，将被处以最高25000美元的罚款，以及5年以下监禁，而政府也将不再对违法医生及医疗机构提供任何补助或资金支持，并禁止其参加所有联邦层面的健康项目。即使未被法院最终定罪，违反法律的医生或医疗机构，仍可能被相关卫生主管部门除名。

啃下“以药养医”硬骨头非一日之功

“以药养医”机制是导致看病贵的重要原因之一。如何解决“以药养医”问题，庄一强曾提出：首先要把医生高薪“养起来”，再让他们“不敢违法”。世界上绝大多数国家的医生都是高薪职业，为什么在中国不能给医生阳光的高薪？

经济学者汪丁丁在《财经》杂志撰文指出：“为了使医师遵守其希波拉底誓言，就应该使他获得与创造价值相应的合法收入。”人们都知道，航空公司之所以给飞行员高薪，主要是为了乘客安全，让飞行员脑子里只考虑飞行。同理，我们之所以给医院补贴，让医生获得高薪，也是想让他们脑子里只考虑看病，而不要考虑如何赚钱来养家糊口。这样看来，中国医生也不例外，没有高薪，好医生乃至医疗的长远发展都是难以想象的。更何况中国医生甚至在几十年底薪体制下，面对愈来愈复杂的医患关系的威胁，仍然在坚守和支撑着全世界最大患者群体。

医生高薪养廉的作用，在一些医生廉洁指数比较高的国家和地区已经得到了应验，但也是需要前提条件的：一是制度漏洞能够堵得住，二是对职务便利的约束机制是有效的。否则再高的薪水待遇都很难抵挡凡人那难填的欲壑。只有高薪而没有有效的行业及职务约束机制也是很难行得通的。

医改已经进入深水区，必须采取措施，攻克难关，要把“药价”作为突破口。小小药丸背后牵涉着医疗体制的方方面面，某种意义上，如何科学合理降药价，是目前医改的重要问题。国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体制改革司司长梁万年指出，啃下“以药养医”这块“硬骨头”非一日之功，改革“牵一发而动全身”，只有牵对建立完善相关体制机制的“牛鼻子”，才能推动医改向纵深发展。

遏制过度医疗才可行

北京大学政府管理学院教授顾昕表示，中国式过度医疗的种种现象，尤其是以药养医、药价虚高和回扣之风，归根结底，是政府对包括用药在内的医疗服务实施全面价格管制的结果。

顾昕教授指出，中国医药行业有三大体制因素，至关重要。其一，按照卫生行政部门规定，所有医疗机构都对患者实行按项目收费；其二，政府对医疗服务项目实施行政定价；其三，政府对药品购销实施了三道管制，即最高零售限价、公立医院和民办非营利性医院的进货价管制（即必须执行中标价）、药品加价率管制（从15%到0%）。

顾昕教授认为，遏制过度医疗的可行之道，在于推进医保支付制度改革，以打包付费代替按项目付费，以“一口价”取代“数明细”。世界上许多国家，既包括发达国家也包括发展中国家，在艰难推进了医保支付制度改革之后，过度医疗现象基本上得到了遏制。