税优健康险最快下周开售 赔付比例可达90%

每经记者 涂颖浩

12月11日，财政部、国家税务总局、保监会联合发布《关于实施商业健康保险个人所得税政策试点的通知》（以下简称《通知》），确定了个人税优健康险试点地区、产品规范、个人所得税税前扣除征管等问题，标志着个人税优健康险正式落地。《通知》自2016年起执行。

《每日经济新闻》记者注意到，作为国内首个政策性人身险产品，个人税优健康险试点方案亮点颇多。除了允许“带病投保”、“保证续保”外，还规定了“年度保险金额不低于20万元”、“保险责任涵盖医保目录内外”、二次报销后“实际赔付的金额低于合同约定范围内被保险人医疗费用的90%，应向被保险人自动补齐相关差额”等保障措施，被视为个人医保外的有力补充。

值得一提的是，目前，平安养老、泰康养老、阳光人寿、太平养老等多家险企正在预热相关产品，因符合相关规定的产品需获得保监会审批，消费者最快下周可以买到个人税优健康险。

收入越高可免税金额越多

《通知》规定，试点地区个人购买符合规定的健康保险产品支出按照2400元/年（200元/月）的限额予以税前扣除。目前个人所得税的起征点为3500元/月，如果一个人购买商业健康险保费达到200元/月，则意味着其个人所得税的起征点实际将调高至3700元/月。

按照太平养老的测算，月收入越高，通过购买税优健康险可享受的税收优惠越多。假设个人“五险一金”缴费比例合计23%，每月税前薪资5000元、7000元、9000元、1.1万元、1.5万元、2.5万元对应全年可少缴税额分别为72元，240元、240元、480元、480元、600元。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来则指出，如果商业健康保险税优政策全面实施，且由此引发的健康保险需求完全释放的话，那么未来商业健康险的年增长保费约为4000亿元，相当于政府用170亿元税收让利的杠杆，撬动了4000亿元的健康险市场。

此外，有业内人士表示，国家以个人所得税为购买税优健康险产品的纳税人提供补贴，一方面可以大幅提升群众购买健康险的积极性，促进健康保险的发展；另一方面，也将带动其他人身保险的销售。从更深层次的角度来讲，商业保险公司在社会保障体系构建中的作用再次得以强化。

平安人寿总经理赵福俊表示：“税优健康险将不会拒保，产品准入门槛低，惠及普罗大众，会极大地扩展购买人群，这也将成为社保医疗外的有力补充，具有积极的社会意义。它的设计将遵循合理定价、保本微利的经营原则，具备准公共产品的性质，是保险企业主动承担社会责任的又一体现。”同时，这也对保险公司的软硬件设施、主动服务能力及风险管理能力提出了更高的要求。

将大幅降低个人自费比例  

根据《通知》，保险公司需参照示范条款开发个人税优健康险，并上报保监会审批。ABC条款分别适用于有社保（住院及门诊+特定门诊+慢病门诊）；有社保、对大额医疗费用保障有需求人群（住院及门诊+特定门诊）；无社保人群（住院及门诊+特定门诊+慢病门诊）。各保险公司可以在此基础上适当放宽医疗保险的承保条件、责任范围或提高保障水平。

中国太保（601601，SH）相关负责人告诉《每日经济新闻》记者：“目前，居民医疗费用主要由基本医保、大病保险买单，个人承担的医疗费用比例较高，主要原因就是缺乏商业医疗保障。”相关数据显示，虽然个人自付的医疗费用比例有所下降，但预计2020年个人自付医疗费用比例仍达32.4%。而个人税优健康险可作为个人医保外的有力补充，对于上述A、B条款适用人群：社保范围内的剩余费用可100%报销，社保范围外的费用80%报销。

中国平安（601318，SH）提供的案例显示，王先生因病住院治疗，共花费住院医疗费83000元，统筹基金支付20000元，个人支付63000元（其中，起付线1500元，个人自付18000元，自费部分43500元）。因王先生购买了税优健康保险产品，二次报销情况为：医保目录内报销（1500+18000）×100%=19500元，医保目录外报销43500×80%=34800元，合计赔付54300元。

与大病保险类似，个人税优健康险以“微利经营”为基本原则，设有差额返还机制。示范条款规定，医疗保险简单赔付率不得低于80%。即赔付率低于80%的，保险公司需在下一会计年度的3月31日前，将差额部分返还到被保险人的个人账户。

此外，值得一提的是，上述A、B示范条款还规定：实际赔付的金额低于合同约定范围内被保险人医疗费用的90%，应向被保险人自动补齐相关差额。上述王先生的案例，因其自身有社保，在规定限额内整体报销比例不得低于90%，最终理赔金额为63000×90%=56700元，王先生个人实际支出6300元。自付比例由原先的75.9%下降至7.59%，将大大降低老百姓看病负担。

可带病投保、转移保单权益  

平安人寿产品专家指出，个人税优健康险具有“保障范围广、保障额度高”等特点。保障责任范围包括：提供住院医疗费、住院前后门诊医疗费、6种特定疾病门诊（恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤静脉注射化学治疗、血液透析、腹膜透析、肾移植术后抗排异治疗或肝硬化治疗）及3种慢性病（糖尿病、高血压、冠心病）门诊费报销。年保险金额不得低于20万元，累计保险金额不低于80万元，且不设免赔额。

个人税优健康险采取万能险方式，包含医疗保险和个人账户积累两项责任。个人账户可用于退休后购买商业健康保险和个人自负医疗费用支出。对于个人账户的设置，保监会有关部门负责人表示，一是有利于吸引更多的年轻人投保，以使更多人享受到国家的优惠政策；二是可以为被保险人积累一笔医疗费用，以减轻被保险人退休后的医疗负担。

“带病投保”被业界视为试点方案的最大突破，《通知》明确规定，商业保险公司不得因为被保险人既往病史而拒保。“可保证续保至法定退休年龄。在保证续保期间内，保险公司不得因被保险人的健康状况而拒绝投保人续保。”但为了保障保险公司的正常经营，示范条款调低了对其适用的最低保额的限制：年保险金额不得低于4万元，累计保险金额不低于15万元。

按照保险公司的操作流程，被保险人一旦告知既往病史，保险公司需要根据严重程度，选择加费甚至是拒保。在实际投保过程中，一些保险公司“宽进严出”的风险管理方式，在一定程度上降低了经营风险，但也遭到了“投保容易理赔难”的诟病。

作为个人税优健康险示范条款的亮点之一，保单权益转移或可在一定程度上解决上述问题。示范条款规定，“若您在投保时选择的保险费交费方式为一次性交纳，在本合同有效期内，您可于本合同某一保单年度内申请将本保单转移至其他保险公司符合国务院保险监督管理机构规定的个人税收优惠型健康保险。”业内人士认为，此后，保险公司的服务能力将成为一个重要的竞争力指标，消费者选择权自由灵活，话语权自然大增。