大病保险嘉兴样本：累计补偿金额超7000万 覆盖159万城乡居民

每经记者 施娜

近日，保监会副主席黄洪在学习贯彻《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险制度的意见》（以下简称《意见》）视频工作会议上指出，要把全面实施大病保险作为深化“三严三实”专题教育的重要实践平台，以严的作风、实的举措，确保2015年底前全面实施，到2017年建立起比较完善的大病保险制度。

“随着大病保险示范效应初步显现，保险业逐步得到了政府认可和支持，推动了商业保险承办基本医保相关业务的发展，陆续出现了‘基本医保+大病保险’、‘基本医保+大病保险+意外保险+护理保险’等政企合作模式”，黄洪表示。

浙江大病保险试点工作一直走在全国前列。据了解，到2014年末，浙江省大病保险制度已经实现了基本全覆盖，其中近四分之三县（市、区）采取了商业保险机构受托承办方式。且部分地区的商业保险机构向基本医保经办延伸，先后出现了“富阳模式”、“嘉兴模式”等。

“通过大病保险制度的运行，最关键是减轻了大病患者的高额医疗费用负担，大病患者医疗费用报销比例也在原有基本医保基础上再提高10~20个百分点，综合报销率能达到80%以上。”浙江省保险业协会相关负责人表示。

海宁试点

“2014年1月，在承办（嘉兴）海宁市城乡居民大病保险基础上，我们又取得了嘉兴市本级及辖属嘉善、平湖、桐乡三个县市的城乡居民大病保险的承办资格和市本级城乡居民基本医疗保险经办服务资格。目前，全市共有159万城乡居民参加大病保险。”太平洋寿险嘉兴中心支公司总经理李爱良表示。

2012年8月30日，国家发改委、卫生部等六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《指导意见》），明确针对城镇居民医保、新农合参保（合）人大病负担重的情况，引入市场机制，建立大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担，大病医保报销比例不低于50%。

“当时国内大病保险工作还没有可借鉴的成熟模式，所有决策只能凭着实际调研和经验走。”李爱良说。2013年1月，嘉兴市海宁市率先试行城乡居民合作医疗大病保险制度。

为保证大病保险补偿比例的合理性，在对2003年~2012年海宁市城乡居民合作医疗住院补偿情况进行调研测算的基础上，根据2011年、2012年合作医疗实际住院补偿数据初步预测不同补偿方案资金支出情况，明确从人均筹资总额中安排30元作为大病保险资金，从合作医疗基金中划转。在一个年度中，参保人员发生的医疗费用按规定补偿后，对个人自负累计超过1万元的部分提供上不封顶的累进按比例分段补偿，补偿比例为50%~65%。

数据显示，2013年海宁全市共有31.27万人参保，大病保险收入为938万元，全年累计大病补偿4061人次，补偿金额1014万元，赔付率为108.1%。通过大病保险，使参保人员的实际补偿率和政策范围内的补偿率在原有基础上分别提高了12.08和14.45个百分点。

随后海宁试点的经验在嘉兴市其他区域推开，形成了“管理向上集中，服务向下延伸”的工作模式，并采用“一站式”服务受理方式，报销实现“零现金”支付。

据了解，两年时间的试点，从2014年1月至2015年9月，嘉兴市大病保险累计补偿38149人次，补偿金额累计支付7316.03万元。

保本微利

在海宁试点中，太平洋寿险嘉兴中心支公司遵循“收支平衡、保本微利”原则，与海宁市城乡居民合作管理委员会办公室协议，明确大病保险的综合费用率为保费收入的15%。其中，10%用于大病保险经办人员工资、管理学习培训、硬件投入、软件开发、意外伤害案件调查、办公运营、宣传等管理费用支出，5%作为医疗管理部门对商业保险机构承办服务质量的考核费用。

同时，双方坚持风险共担，当年累计若有结余，结余部分全额计入风险调节金，当年累计若超支，超支数额在保费收入3%以内部分由保险公司承担，超过3%以上部分由风险调节金支付；风险调节金不足支付的部分，通过下一年筹资标准解决。

《每日经济新闻》记者注意到，根据相关文件要求，保险公司经营大病保险利率润要求控制在5%以内。

以海宁市城乡居民合作医疗大病保险为例，数据显示，2014年海宁全市共30.79万人参保，大病保险费收入为923.7万元，全年累计大病补偿5876人次，补偿金额1331.76万元，赔付率为144.2%。

由此可见，2014年补偿金额超过保费收入。根据协议，超支数额在保费收入3%以内的由保险公司买单，那么太平洋寿险嘉兴中心支公司承办该业务2014年的利润率为保费收入的2%。

此外，为解决“骗保”问题，太平洋寿险嘉兴中心支公司还成立了意外伤害调查队，对因交通事故、工伤等原因造成的意外伤害医疗费用应当由第三人承担的案件进行调查。数据显示，2014年1月到2015年9月，经调查发现不属于合作医疗保险补偿范围的案件915件，减少医疗保险基金支出1999.83万元。