医改镜鉴：我们需要什么样的医院

每经记者王雅洁

自从十八届三中全会 “深化医药卫生体制改革”的宏观导向明晰以来，医疗健康领域的改革发展热度直升，一度体现在资本市场的“跑马圈地”活动中。

当包括上市公司、生产企业、流通企业乃至医院在内的多个主体在医疗健康领域且行且逐利时，医疗健康领域的消费终端之一，患者的利益谁来保障？看病贵、看病难的这一原始问题何时才能得到解决？

要探究这一问题，自然回归到为病患提供多样化医疗服务的市场供应方，也就是医院，如何才能不再让患者感觉看病贵、看病难？

带着上述问题，记者在由《每日经济新闻》主办的2014年中国医疗改革资本论坛（贵阳）召开前夕，先跳过涉及资本市场的医疗投资考量角度，转而奔赴多个医疗健康领域的专业研讨会、论坛及其他会议现场，捕捉业内官员、权威专家等在不同场合共商医改的核心信息，试图从宏观政策导向、实践探索等多层次，多维度考量改革的必选项之一——医院改革，尤其是公立医院改革的未来道路。

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医改镜鉴·国家需要什么样的医改

公立医院改革评价新标胎动 全国千余医院将迎评估

每经记者 王雅洁 发自北京

作为新医改的重头戏之一，公立医院改革牵动人心。新医改走到今天，国家究竟需要什么样的公立医院，高层欲对医院改革如何评价？

日前，《每日经济新闻》记者在采访中获悉，为破解公立医院改革的体制机制问题，决策层将从宏观政策层面推出新政。

5月24日，在由中国医院院长杂志社举办的第二届中国县市医院论坛现场，国家卫计委体制改革司司长梁万年透露：“我们正在研究起草县级公立医院改革评价指标体系，衡量改革是否成功，相关文件将于近期下发。”

记者了解到，在县级公立医院改革评价指标体系出台后，国家部委还将细致部署有针对性的核心任务，而“核心任务”中的关键一项，是明确区域规划和医疗机构设置规划，为合理分配医疗市场资源有效发力。

除了从公立医院层面直接入手推动改革，引入社会资本形成多元化办医格局，管控医疗费用的无序激增，接下来，决策层还将大力推动商业医疗保险的发展。

评价新标准将出台/

长期以来，公益性弱化、规模扩张无序化以及医疗机构同质化低水平竞争等问题，贯穿存在于公立医院发展的进程中。

为破解上述难题，国家卫计委正在筹划出台一系列最新的综合改革试点评估细项，以期对公立医院，尤其是县级公立医院改革的实效作出权威评估。

根据决策层的规划进度安排，目前国家正在制定新版县级公立医院综合改革试点评估体系，未来将对1011家试点县医院进行评估。内容包括公益性的实践程度、医药费用的控制程度、医疗机构盲目扩张的遏制程度、人民群众的满意度以及区域健康水平等。

“从改革的角度来说，要最终评判的是系统的绩效是否为最佳。现在的情况是，我国单个医疗机构的效率和绩效都不错，但是系统的绩效却很差，出台（县级公立医院改革评价指标体系）要有效解决这个问题。”梁万年表示。

他着重强调，新版评价体系将追求区域医疗系统的最佳绩效，而非单个医院的单体绩效。

最新统计数据显示，我国公立医院改革分别从城市公立医院和县级公立医院两头并进。全国已经有34个城市分批推进公立医院改革试点。

在此基础上，梁万年认为，接下来城市公立医院改革要在城市区域范围内，构建一个有效的服务体系，区分好政府和市场的责任，真正形成分级诊疗的就医新秩序。“同时，城区医疗资源的配置得以优化，公共卫生的功能得以加强，区域内人群的健康指标得到真正的改善，老百姓的医药费用负担真正下降，这是评价改革的几项重要标准。我们正在研究制定公立医院改革的具体实施意见，给这34个试点城市划定目标，包括他们必须要做哪些改革、秉行什么原则。”

而在县级公立医院改革方面，今年全国已有超过50%的试点县进行了改革。2015年，县级公立医院改革将全部推开。

梁万年直言，此次县级公立医院改革的一个核心问题是体制机制的改革，改革成效的判断标准是县级公立医院的公益性是否回归，老百姓的健康问题是否大部分在区域内解决，医护人员的积极性是否得到了调动。

“改革的评价标准不是看医院有多少教授和专家，不是看床位有多少，不是看住院病人多少，而是看县级公立医院公益性的实现程度、政府职责的完成程度、老百姓满意程度、老百姓费用负担程度。这和传统的指标有很大差别。”他说。

区域规划提上日程/

在即将出台新政的同时，《每日经济新闻》记者获悉，决策层对政策出台之后的任务部署，亦在同步展开。

上述任务的细项之一，首先是要明确区域规划和医疗机构设置规划，准确定位县级公立医院的功能地位，优化区域内以及县域内的医疗资源配置。接下来，监管部门将督促地方将政府办医的职责落到实处，具体则包括基本建设、社会购置、学科建设、离退休人员的符合国家政策的补助等。

与落实政府办医相对应的是，社会办医的政策环境亦将持续放宽，其中包括国家部委对商保发展的支持。

“只有商业医疗保险能够发展起来，在某种程度上来说，我们的社会力量办医才能够得以健康可持续地发展。”梁万年认为，反过来说，只有基本医疗保险的地位更加崛起，我国的商业医疗保险才能够健康可持续。

特别重要的是，要充分发挥医疗保险对医院，尤其是对医疗行为的监督制约作用。梁万年说，“这是未来一个非常重要的方向。”

记者还了解到，接下来，公立医院的改革要以破除“以药补医”机制为关键环节，取消药品加成，以此拉动人事分配、管理、评价等综合改革。

在梁万年看来，调整医疗服务价格在补偿机制中发挥了重要作用，“总体来看，一定要遵循‘总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位’这16字原则，在医院总收入保持不变的情况下，真正把药品、耗材、检查的费用降低，大幅度提升反映医务人员的技术劳务价值，标志就是医院现在的收入结构发生变化。”

权威数据统计显示，现在医院的收入结构中，有60%、70%来自药品和耗材。“要把这部分收入压到30%以下，把医疗服务价格提升到60%以上。医疗服务价格调整是公立医院改革的突破点，其中，增加的费用部分要和医保支付相衔接，老百姓的负担不增加。”梁万年说。

（实习生刘传奇对本文亦有贡献）

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医改镜鉴·国家需要什么样的医院

纠正公立医院盲目扩张 医疗市场资源配置规划将出台

每经记者 王雅洁 发自北京

一项专门针对医疗市场资源配置的宏观规划即将出台。

《每日经济新闻》记者获悉，5月24日，国家卫计委规划与信息司司长侯岩在“发现最佳医疗实践——21世纪医院院长峰会·2014”参会过程中透露，目前，国家卫计委正在制定《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015~2020年）》，希望能够借此优化医疗卫生资源配置，指导各地制定和实施区域卫生规划，“对公立医院既要合理把控总体规模，确定千人口公立医院床位数，作为约束性指标，又要控制公立医院单体规模，纠正盲目扩张的趋向。”

资源分布结构不合理

在上述峰会及其论坛上，不止一位专家和医院人士对记者表达出医疗市场资源依旧不够优化，不能满足患者需求的隐忧。

据 《每日经济新闻》记者了解，2004年~2013年，全国的医疗机构年增长率为1.5%，医务人员的年增长为4.9%，床位数增速则是7.34%。同期，全国医疗卫生机构总诊疗人次由39.91亿人次增加到73.14亿人次，将近翻倍，年均增长率为6.96%；住院人数由6657万人增加到1.91亿人，几乎增加了2倍，年均增长率为12.42%。

透过这组数字可以发现，医疗资源增长落后于患者需求的现象非常明显。侯岩直言，我国医疗资源总量不足，质量有待提高，而且资源分布结构不合理。而且公立医院无序的规模扩张也令人头疼。她认为，公立医院的扩张主要表现在床位规模和大型设备配置两方面，在国际上没有这种情况。

“2010年，在全国县级医院中，拥有1000张床位的医院是45家，到2012年已经达到112家。”侯岩透露。

事实上，“无序扩张只是一种现象”，透过现象看本质，这种现象的出现，“在很大程度上与利益机制有关，公立医院长期以来没有建立起合理的补偿机制，正是改革各方需要面对的问题，也是需要深层次改革来破解的问题。”

根据侯岩的预估，到2020年，我国居民平均年就诊次数将达到5.5~6次，住院率将达到14%~16%，医疗卫生资源供给约束与卫生需求不断增长之间的矛盾将进一步加剧；而且随着我国城镇化的快速推进、老龄化程度的不断加剧以及生育政策的调整，部分地区资源不足的矛盾将更加突出，康复、老年护理、妇幼等薄弱环节将更为凸显。

“今后的发展思路应立足于宏观调控下适度有序发展，重在调整结构，系统整合，促进均衡。”侯岩指出，为了优化医疗卫生资源配置，国家卫计委正在制定 《全国医疗卫生服务体系规划纲要 （2015~2020年）》。在医疗资源总体布局上，在不同的属地层级实行资源梯度配置，地市级及以下，基本医疗服务和公共卫生按照人口规模和服务半径均优化布局，省级和国家级分区域、按需求重点布局。更重要的是，在首都经济圈、长三角、珠三角等具备一体化发展条件的地区，未来将探索打破行政区划的限制，跨区域统筹设置医疗卫生机构。

将进行人事薪酬改革

在推动医院资源构建以及合理优化的基础上，身处医疗机构体系当中的医生，其改革亦不能忽视。

党的十八届三中全会曾特别提出，“要建立符合行业特点的人事、薪酬制度。”

根据记者在采访中获悉的信息，目前，有关部委正在研究推行编制备案制度，即从身份管理逐渐走向岗位管理，定岗不定人，能进能出、能上能下。在此基础上，要健全医疗卫生人员的社会保障体系，逐渐让医务人员从单位人变成社会人，让医生的自由流动有强大的保证。因为人事制度的改革不推动，其他改革就很难推动起来。

据国家卫生计生委体制改革司司长梁万年透露，目前，相关部门正在制定医务人员薪酬制度改革。目前各地探索的形式有年薪制、薪酬总额控制、全员预算管理等。从院长层面来说，今后公立医院的院长要推行聘用制、职业化和现代化。

“总体要求是要让医务人员有尊严。他们有一定的经济基础，才能有尊严。医生薪酬制度改革是改革的重要环节，必须要承认医务人员的特殊性，要承认医疗行业是一个高风险、高情感、终身学习、要求硬的行业。医务人员的薪酬必须要适当地提高，要和行业风险、贡献相适应。”梁万年说。

随着改革的推进，公立医院院长、医生的评价也将发生变化。梁万年称，评价公立医院的最核心标准是公益性的程度，老百姓的满意度以及医疗费用的控制，“评价院长的最核心指标是看他对政府职责的实现程度，要看医院公益性的实现程度。对于评价医生来说，一定要摈弃拿技术性工作来单独评价医生的标准。”

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医改镜鉴·医生需要什么样的医院

医生眼中的职业改革：多点执业释放更多资源

每经记者 王雅洁 发自北京

在谨慎尝试推进医生人才流动方面的宏观政策之时，多点执业，以及探索自由职业医师在国内已然出现。

上海沃德医疗中心首席血管专家、和睦家血管外科专家张强，即是探索自由职业的一位医生。

在医生眼中，他们又需要什么样的医院？5月24日，张强在“发现最佳医疗实践——21世纪医院院长峰会·2014”上，通过自身的创新职业模式，为国内日后探索医师这一医疗市场资源的流动提供范本。

从体制内出走之后/

纵观近几年的新医改进程，如何准确诠释新医改中的自由团队价值？透视张强的经历，或可发现个中逻辑。

2013年1月1日，张强正式探索自由职业。“说句实在话，当时还是下了很大的决心，我觉得自由职业一定是中国未来医疗方面，医生的一个选择，是作为人生的一个探索。”

张强最早的一份签约，对象是上海沃德医疗中心。2013年下半年，他同时又签约了北京和睦家医院。

放弃体制内的工作模式，并没有降低或者减少张强的工作量。今年4月，他又和上海和睦家医院签署多点执业协议，签约后的第二天就在上海和睦家医院做了两台手术。

“手术时大家配合非常好，这是我的职业背景。而且和睦家医院发展非常快，病人增长非常迅猛。”张强对《每日经济新闻》记者表示。

其脱离体制内走向自由执业的具体流程，大致如下：脱离体制内、签约医院、自建团队、选择医院。

《每日经济新闻》记者获悉，目前“张强医生团队”，已经和传统意义上的公立医院有了明显区别。在这些公立医院，每个人都是将来的竞争者，上升通道只有一条，所以在工作职责上，存在一定的冲突。

而张强脱离体制后构建的团队，拥有一个专家医生，一个医生助理，每个专家有一个秘书，24小时跟病人保持联系。病患不用担心，病人难以找到或者找不着医生的状况。术前术后都有专门的秘书来完成，给医生充分的专业工作时间，实践证明，这种探索带来了非常高的团队效率。

如果放在全球范围来看，医生的角色和职业形式，实际上比较丰富。传统形式是，过去在国内，大部分的医生只是一种形式，在获得医生执照之后，可以开私人诊所。再者是，选择签约医生集团，相当于医生的经纪公司，帮助医生打理医院之外的事情，这是在国际上比较流行的做法。还有一部分医生选择受雇于私立医院，当他获得一个充分收入的时候，他会非常忠诚。

最后一种就是社会公立医院，目前这在中国是主流，在西方国家可能是相对比较少的。“现在再回顾我自己以前做雇员时候的照片，我们更像流水线上的工人，而现在自由职业的我，更需要自己的品牌。”张强回忆道。

自由职业的尝试，给他带来的变化，还体现在私人生活中。张强认为，只有家庭才是持续而强大工作的动力，如果家庭管理不好，怎么管理病人，所以这是一个观念的转变。除了家庭成员的照片，在他的办公室里，还有他的病人画给他的漫画。

多点执业关键所在/

《每日经济新闻》记者在采访新医改的过程中获悉，目前，自由职业只是作为一种专业从业创新形式存在，并无详实的法规支撑，和业内通俗意义上的“走穴”有异曲同工之妙。

正如张强所言：“我们在自由职业这个市场土壤里，目前还不是很好的时候，可以通过多点执业方式来释放一些劳动力。”

最直观地说，多点执业将改变病人的看病模式，如果医生这种市场资源流动起来，医疗市场供不应求的状况就能得到缓解，病人半夜排队，为了一个专家号苦苦守候的状况亦随之得以缓解。

在释放医生这种医疗市场资源之后，进一步被优化配置的医师，将有机会参与到患者体验主导的模式中来，更多地为病人着想。

中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任蔡江南亦认为，医学专家若能够在不同级别的医疗机构之间流动，一定程度上可以化解医疗资源分布不均带来的看病难问题。

但是目前的现实问题是，中国医生身份是“单位人”，而不是“社会人”，这是自由流动的最大障碍。只有让医生逐渐由 “单位人”过渡到“社会人”，才能使多点执业政策落到实处。

具体来说，目前我国医学人才的培养主要依靠用人单位的投入，政府的投入是以单位为基础实施的。教学、科研资源主要集中在大型公立医院。医生在学术圈中的地位与所在医院的影响力密切相关。

医生的成长离不开医院的平台，医院的核心竞争力来自优质的人力资源。因此，多年来医院一直把医生视为自己的资产。医师多点执业如果全面铺开，医院将面临核心竞争力分流的风险。

除了单位压力，医疗责任风险也是绕不开的难点。在发达国家，专科医生做完手术后，其他环节有专人负责善后。而中国的主刀医生要从头至尾负责一名住院病人，中间哪个环节出现问题，都要承担责任。

据了解，由于财政投入不足，部分公立医院一度未曾给医生购买医疗责任险。发生医疗赔偿时，多数医院采取医院和科室分担制，科室承担费用大部分由责任医师埋单。这种情况下，很多医生对多点执业的医疗风险心存顾虑。

医疗质量如何保证？医疗责任谁来承担？这些都是多点执业的关键问题，需要有关部门尽快从政策层面作出细致规定。蔡江南在今年全国两会期间对记者表示，同时需要在人事编制制度上改革，这样医生这种市场资源才能真正流动起来，进而缓解医疗市场上的供需矛盾。

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医改镜鉴·院长需要什么样的医院

院长眼中的医院改革：明确定位 搭建高水平医学研究平台

每经记者 王雅洁 发自北京

正当部委规划宏观层面的调控改革新政时，换个角度来探究问题，身为被改革的主体，包括部分公立医院在内的大型综合公立医院负责人，又需要什么样的医院？

中国医科院阜外心血管医院院长、心血管重点实验室主任、国家心血管疾病临床研究中心主任、卫生计生委心血管疾病再生医学重点实验室主任、法国医学科学院外籍院士胡盛寿在5月24日专门就大型综合医院改革问题，从实践操作的角度提出自己的改革建言。

随着国家医保水平的提升，以及日益激增的病人频频涌入大医院就医的现象出现，胡盛寿认为，在这种情势下，业内必须反思这部分大型综合性医院的功能定位究竟是什么。

而且，进一步从临床医学的专业角度探究，未来有关部门大范围的干预、预警预测以及制度的研究是未来中国临床医学研究重点要解决的问题。

创新研究机制/

长久以来，医疗资源一直达不到有效下沉的愿景。根据《每日经济新闻》记者此前采访的信息，即使推出多年的医联体，截至目前，亦在踯躅中前行，尚未形成规模化的分级诊疗体制。通俗地讲，这一问题，直接导致了大医院“人满为患”的尴尬局面。

为求破解之道，首先应该回溯本源，追问大型公立医院究竟应该如何发展。

事实上，公立医院的天职，一个非常重要的核心目标就是确保基本医疗服务的供给，所以各级各类公立医院最核心的目标是基本医疗服务，当然包括公共卫生。

在上述基础上，不同级别，不同类型的公立医院，可能有其他的附加责任，比如一些大型公立医院可能有教学、科研、人才培养等职责。

正如梁万年日前所言，“如果公立医院上下通吃、包打天下，从基本到特殊全部吞下去，那这样定位肯定不明晰。定位不明晰，政府的职能很难说清楚。另外遇到社会资本办医，也很难有空间让它健康可持续发展，这是非常重要的一点。”

在明确大型综合性医院功能定位的基础上，接下来就是深入构建大医院本应有的科研领头者功能。

胡盛寿从一名专业人士的角度建言，如果要想构建高水平的医学研究，必须创新目前的机制。

一个主要的问题在于，目前大医院科室过度的细化，导致了分散局面的产生，各自为政，缺乏交叉融合，针对这一点，胡盛寿从实践层面作出了一个探索，也就是尝试把小规模的科室进行整合，形成一些重点的临床医学研究中心，进而形成了在科研和临床相辅相成这样一个基本的工作关系。

而且，关键还要保证这种中心能够实施，进一步开始探索实行双轨制，也就是病房和中心之间区分清楚，病房主任是医疗工作的第一责任人。而大医院最重要的工作还在医疗上，中心主任是学科发展的第一责任人，分清其责任，将二者进行有效区分，在资源配置，准确预估将来可能面临的问题，比如不同科室对硬件设施以及医学设备的投资要求等，将起到事半功倍的效果。

反过来看，如果不探索上述双轨制，每一个教授都去要设备要场地，身为最高管理层的院长就很难作出决策，所以须在这两者之间展开有效的区分。

调整人才布局/

“简单说中国的医改对国家级、省级研究中心，定位和目标非常明确。我们这里的体会，科研文化两栖人才建设是国家医学研究中心的一个关键。就我们的目标而言，应该讲任务蛮艰巨，但是任重而道不远。”

进一步细化探究，在功能定位这一系列大方向明确的基础上，持续的实践探索还要深究至人才机制构建的层面上。

在实践推进双轨制和大医院科室中心整合制的基础上，接下来应该重点培养所谓的两栖人才，也就是两栖复合型人才。胡盛寿拆分阐释道，从医师类型来看，一个老大夫，不一定是一个好的学科带头人，以后加大力度培养所谓复合型人才才是必须。

而在过去几年当中，依旧以阜外的实践探索为例，已经培养出了一批45岁以下的医师队伍。这部分医师临床性很强，学科研究又有一定功底，这些人来作为将来专业领域带头人较为合适。

根据学科的发展需要，大医院需要制定出针对性的计划。“比如说在阜外医院，我缺的是心血管学者代谢异常，或者细胞代谢异常，就需要 （引进这方面的人才）。”胡盛寿认为，有针对性地引进一些人才，强化所谓的资源配置和激励机制，以期夯实孵化器的作用。

从医保基金的使用成效上来看，专业基金应该重点提供给相关领域内的学科带头人，并倡导所谓的自主研究和国家层面的一些基金去自主申请。“毕竟实施一项资源配置就要对应拿出一样东西，否则这个资源就要浪费。”

以阜外的实践考量为例，接下来，在调整布局和人才结构搭建方面，将实行重点转移的路线。

“比如像内分泌科室，我们探索将心血管和糖尿病联系在一起，专门搞了有针对性的团队，去做对应的疾病前期干预，使得少得冠心病和不得病。”胡盛寿直言，目前在这种操作模式上，相对缺乏专业型的人才。

另外，在资源标准的建设上，考虑到现在疾病愈加朝着所谓的视频化来发展，未来需要建高水平的分子诊疗中心。而分子诊疗医学的发展，很多大的科学中心都已经建立起了所谓的高通基因检测。

结合中国的实践情况来看，阜外已经建立起了中国心血管的中心，接下来，就要继续结合目标人群，针对性开展临床研究，充分发挥所有资源的优势，才能真正为大医院未来准确的功能定位及良性发展奠定基础。