北京保协与平谷卫生局联手 整顿不合理医疗及骗赔

每经网11月5日北京讯（记者 黄俊玲）

11月5日，北京保险行业协会（以下简称北京保协）与北京平谷区卫生局签署合作备忘录，双方将联合成立平谷地区商业保险医疗行为管控工作组，通过一系列措施，遏制不合理医疗及骗赔行为。

今年年初，《每日经济新闻》报道了部分保险公司的意外险针对在平谷区医疗机构就医的行为予以拒赔，拒赔的部分还包括意外险住院津贴部分，究其原因是当地一些医院涉嫌骗保。

在昨日的签约仪式上，北京平谷区卫生局相关负责人认为，医院存在骗保的行为，他将管好医疗行为，也希望保险公司管好其相关人员，共同来推进医疗事业的发展。

将成立商业保险医疗行为管控小组

按照备忘录的约定，北京保险行业协会与北京市平谷区卫生局将联合成立平谷地区商业保险医疗行为管控工作组，建立信息互通和对接机制、驻院代表巡查机制及专家会审制度，同时明确处理措施。

据了解，这是北京地区首次建立由保险行业协会与区域卫生主管部门开展的合作机制。北京保协认为，这是对《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》中关于开展商业保险与医疗机构合作等要求的重要探索和实践，为发展多样化健康保险服务提供了一种新模式，为商业保险在医疗保障体系中发挥积极作用提供了一种新可能。

今年年初，本报报道了部分保险公司的意外险在其投保时就提示消费者，“在北京平谷区所有医院就医均不给予理赔”的现象，如大众保险、太平养老等，华泰保险甚至在其意外险住院津贴部分点名称北京市平谷两家医院的任何住院津贴都不在其保障范围内。

对于原因，有保险公司解释称，主要是当地医院涉嫌骗保的问题，所以保险公司的一些意外险产品将这个地区的就医排除在外。

卫生局：保险公司赔付率很高   保险公司也要管好自己人

昨日，北京平谷区卫生局局长金大庆表示，在平谷保险公司大多数情况下的赔付率达到了300%到400%的水平，原因有多方面，一是不规范的医疗行为，二是保险公司的原因。他举例称，“一个老太太有一点意外就来住院，按道理那种情况是不需要住院的，我们也不愿意让他们来住院，但是只要来住院就能一天能拿到200元钱。”

他认为，医疗管理好，这对保险的发展及经济的发展都是有利的。为此他要求，医疗机构要管好医疗行为，保险公司也要管好相应的人员。

北京保协相关负责人表示，《合作备忘录》的签署，标志着双方的沟通与合作进入了一个新阶段，北京保险行业协会将与平谷区卫生局积极配合，充分发挥行业的自身优势和专家力量，组成专门的项目工作组，在信息互通与对接、医疗行为规范与监督、健康管理及健康风险评估与干预等方面，广泛开展多层次、多形式、多领域交流与合作。

北京保协相关人士表示，这次是北京保协与首次与区域性卫生主管部门开展合作，这得益于相关政府部门的大力支持，以后将视情况在其他地区进行推广。