三部委控制基本医保付费总额：结余留用 超额缓拨

每经实习记者 王雅洁 发自北京

昨日（12月4日），人力资源和社会保障部、财政部、卫生部联合发布《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号，以下简称“70号文件”），进一步深化医疗保险付费方式改革，结合基本医疗保险基金预算管理的全面施行，开展基本医疗保险付费总额控制。

“70号文件”在费用结算方面对定点医疗机构进行激励：对于定点医疗机构结算周期内未超过总额控制指标的医疗费用，医疗保险经办机构应根据协议按时足额拨付；超过总额控制指标部分的医疗费用，可暂缓拨付，到年终清算时再予以审核。

作为公立医院改革的必选项之一，“70号文件”的出台，将提速我国医保支付方式改革的进程。卓创资讯医药行业分析师赵镇认为，“70号文件”的出台，既意味着目前药品零差率的推广仍面临一些问题，也意味着总额预付的试点范围将于近期内扩大。

细化总额控制指标

自从总额预付试点以来，其能在一定程度上控制医疗费用支出的优点，和预算总额不能精准满足实际市场需求的缺点，体现于试点的医院中。

针对这个问题，人力资源和社会保障部在2011年下发的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》中指出：“要针对不同付费方式明确监管重点环节。采取总额预付的，重点防范服务提供不足、推诿重症患者等行为。”但实际情况是，多家试点医院为了总额不超标，出现推诿重症患者，或者让老百姓用医保支付费用以外的药和器械的现象等。

此次出台的“70号文件”，明确要求用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作。“70号文件”明确要求，以近3年各定点医疗机构服务提供情况和实际医疗费用发生情况为基础，将统筹地区年度总额控制目标按照定点医疗机构不同级别、类别、定点服务范围、有效服务量以及承担的首诊、转诊任务等因素，并区分门诊、住院等费用进一步细化落实到各定点医疗机构。按照基本医疗保险对不同类别与级别定点医疗机构的差别支付政策，注重向基层倾斜。

赵镇认为，“70号文件”提出的一系列明确要求，有助于在确定总额前进行更精准的测算，合理满足市场需求，尽量做到不浪费也不短缺，并将对试点医院推诿重症患者，或者让老百姓用医保支付费用以外的药和器械等现象起到有效遏制作用。

基金预算与费用结算结合

“70号文件”要求，在基金预算方面，须将基金预算管理和费用结算管理相结合，在编制基本医疗保险收入预算的基础上强化支出预算，根据近年本地区医疗保险基金实际支付情况，结合参保人数、年龄结构、政策调整和待遇水平等因素来编制年度基金支出预算，根据市、区（县）两级医疗保险经办机构分级管理权限，对基金预算进行细化和分解。

在费用结算方面，“70号文件”要求统筹地区医疗保险经办机构要将总额控制指标与具体付费方式和标准相结合，预留一定比例的质量保证金和年终清算资金后，将总额控制指标分解到各结算周期（原则上以月为周期），按照定点服务协议的约定按时足额结算。而对于定点医疗机构结算周期内未超过总额控制指标的医疗费用，医疗保险经办机构应根据协议按时足额拨付；超过总额控制指标部分的医疗费用，可暂缓拨付，到年终清算时再予以审核。

《每日经济新闻》记者获悉，人力资源和社会保障部还批准医疗保险经办机构按总额控制指标一定比例设立周转金，按协议约定向定点医疗机构拨付，以缓解其资金运行压力。对在改革过程中医疗机构有效工作量或费用构成等发生较大变动的，医疗保险经办机构可在年度中期对定点医疗机构总额控制指标进行自主调整。

医改专家、北京大学中国卫生经济研究中心主任刘国恩认为由医疗保险经办机构灵活调整，有利于总额控制指标灵活应对医疗市场的变化。

专家：总额预付应按人头测算

刘国恩接受 《每日经济新闻》记者采访时说，随着医改的深入，医保制度改革的推进，支付方式改革提升的空间也愈加开阔，“70号文件”的出台提供了一个良好的平台。但他还指出，除了总额预付方面进行细化，未来还需对支付改革的其他模式进行细化。

刘国恩告诉记者，总额预付作为支付方式改革的最重要方面，仍有值得商榷之处，关键在于总额预付的基础测算，而这正紧密关乎医保费用的控制。在推进总额预付的过程中，确定其预付的基础不够科学，一直以来采取的办法是基于往年的平均医保费用，作为当期，或者下一期财务费用的标准，并确定以后的医疗服务补偿范围。

这种测算办法优势是快捷简单，方便在短期内明显控制医疗费用增长，总额给多少就是多少，很容易控制每一年医疗保险费用的平均涨幅。刘国恩认为，事实上，很有可能产生单纯按照费用指标，奖励低效医疗机构，遏制高效医疗机构的弊端。他举例说，如果某家医疗机构去年的费用总额是一百万，随着医院品牌的拓展、市场竞争力的提升，对应的市场费用产生增长是情理之中，如果仍按旧有标准匡算，以一百万的标准拨付，就有可能阻碍这类高效医疗机构的发展。

“解决办法是改变测算基础，应按人头测算。”刘国恩直言，支付方式改革是动态的，不是静态的。“70号文件”中虽然细化了总额预付的控制指标，但依旧是在原有测算基础上的延伸，没有实质性的改变，更没有按人头测算。当记者追问按人头测算难度很大，能否推进时，刘国恩表示“再有难度也要探索”，不然按现在的测算基础，长此以往，弊大于利。

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