大病保险示范条款亮相 净赔付率85%

每经记者 黄俊玲 发自北京

大病保险新政正稳步推进中！

8月30日，由国家发改委、卫生部、财政部、人保部、民政部和保监会六部委共同发布的《关于开展城乡居民大病保险的工作意见》（以下简称《意见》），明确将在我国开展城乡居民大病保险工作。其核心在于：通过开展大病保险，在基本医保已报销基础上，对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用再次报销，要求实际报销比例不低于50%，解决因病致贫、因病返贫问题，《意见》同时明确大病保险将由商业保险机构来承办。

上周末，《每日经济新闻》记者从相关保险公司总部获悉，在国庆节前夕，中国保监会已经向部分保险公司总部下发了大病保险的示范条款，并对其征求意见。据了解，目前征求意见基本结束。从《每日经济新闻》记者获得的条款来看，此次大病保险示范条款主要有A、B两款，该示范条款对大病保险的投保范围、保险责任、保险金申请与给付等均做出了明确说明。

酒驾等六种情况免赔

《每日经济新闻》记者从相关保险公司获悉，在国庆前夕，保监会已向部分保险公司总部下发了A、B两款示范条款（征求意见稿），向业内征求意见。

在记者获得的产品条款中，城镇居民基本医保或新农合的全部参保人作为被保险人和受益人，各地政府指定的部门为投保人，相关的保险金额由投保人在投保时与保险公司协商确定并在保险单上载明。

“A款与B款最大的区别就在于保险责任的差异。”一保险公司团险部负责人介绍说，B款限定了特定疾病才可以获得赔付，而A款没有限定病种，相对宽泛些。

据悉，B款中所谓特定疾病，是指保险公司与当地基本医保主管部门协商后认可的并在保险单上载明的疾病。除以上区别外，A款产品的保险责任可以包括住院责任、特定门诊责任、普通门诊责任三项，其中，后两项为可选项目，依据政府部门与保险公司协议而定；而B款产品的保险责任仅包括住院责任、特定门诊（可选）责任两项。

按规定，大病保险的资金来源是从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。因此，对于此次A、B两款大病保险产品的责任差异，上述保险人士认为，或许是考虑到不同地方政府的承受能力，A款产品的保障范围明显要宽些，其保费可能相对高些，对于资金充足的地区，可以考虑A条款；而对于资金相对紧张的地区，可以选择B条款，先把一些费用较高的重大疾病保起来。

某险企的陈先生在与《每日经济新闻》记者交流时表示，A款只限定的一个费用比例，相对来说保险公司承担的责任要宽泛一些，风险也就要更大一些，而B款虽然是按病种来分的，但在具体的实施过程，地方政府可能会和保险公司来协商，将一些原来保险公司疾病保险产品中一些除外责任的病种也纳入进来，这样对保险公司来说也是有一些风险的。他表示，从他目前了解的情况来看，有的地方政府在与保险公司合作时同时考虑到了A款和B款，更加注重两种模式的组合使用。同时，他还透露，目前A、B款的征求意见基本结束了。

某险企团险部张先生在接受《每日经济新闻》记者采访时表示，虽然从医保资金的节余情况来，足以为地方政府支付从保险公司购买保险服务，但由于各地的情况不一样，有的地方政府在与保险公司合作的时候，可能会对示范条款的某些地方进行调整，使其更适合当地的实际情况。

值得注意的是，在A、B两款产品中，包括酒驾等六种情形属于不予赔偿的情况。

这六种责任免除情况包括：1.被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；2.被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；3.被保险人主动吸食或注射毒品；4.被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；5.被保险人在港澳台地区，其他境外国家或地区的诊疗；6.当地基本医保主管部门与保险公司协商后不予认可的其他医疗费用。

坚持保本微利原则

早在大病保险新政出台时就确定了“保本微利、收支平衡”的原则，示范产品条款明确了风险调节机制，在承保理赔过程中设立风险调节基金来平衡年度盈亏。

A、B两个示范条款都规定，大病保险设定净赔付率指标为85%，保险公司以该指标作为定价及定价调整的依据，并对赔付率进行动态管理，如净赔付率低于80%（含），将保险费×（80%-净赔付率）的金额计入风险调节基金；如净赔付率超过90%（含），对超过90%的部分由风险调节基金支付，基金不足以支付的部分，其差额由投保人（当地政府部门）补偿。

某险企团险部的张先生在与《每日经济新闻》记者交流时表示，设定这样的标准，在一定程度上起到了保护保险公司的作用，因为这是一项新业务，如果全国铺开的话，有人做过测算，每年大约有500亿保费的规模，而且这个领域本来就与众不同，所以需设立这样的一种机制。

同时，示范条款还规定，风险调节基金由保险公司管理并定期向政府部门报告，基金不得挪作他用，合同期满后，将基金剩余部分转入政府指定账户。

大病保险与交强险有着相似之处，即由政府主导，保险公司承办。从保险公司承办交强险这几年来，交强险每年都被曝出巨亏，去年交强险亏损92亿元。交强险巨亏有一个重要的原因，是交强险在2008年提高了赔偿的责任限额但其费率没有调整，而赔付成本上升，这也是保险公司普遍认为交强险将面临更大亏损的原因。

大病保险如何避免交强险似的亏损？

记者发现，无论是大病保险的A款还是B款，其都规定，在一个保险期限结束后，可以根据大病保险实际经营结果和医疗费用变化情况，经投保人与保险公司协商，可对下一保险期间的保险责任、产品参数、保险费率等进行调整。

这意味着大病保险交由保险公司承办或可避免交强险经营连年巨亏的局面。因为保险公司可以根据上一个保单年度的经营情况，和当地医保主管部门进行协商对大病保险产品进行必要的调整。

某险企的陈先生表示，目前政府对大病保险的定义是与保险公司经营的交强险差不多的模式，保险公司不可能赚太多的钱，也不可能亏损太多。目前，保险公司初步设计的综合成本大约是10%左右，保险公司会有几个点的利润。陈先生认为，如果经营成本上涨的话，可能保险公司几个点的利润都没有了，如果保险公司亏损太多的话，就会陷入与交强险相类似的局面，这将会影响保险公司的经营积极性。

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