山东试行“先诊疗后付费”：城市大医院仍难推广

每经记者 杨芮 发自北京

作为山东省公立医院改革重点的“先诊疗后付费”再有推进。26日召开的山东省卫生工作会议将“先诊疗后付费”在山东省全省展开，2012年山东将在县级及县以下医疗机构全面实施“先诊疗后付费”服务方式，并逐步向市级医疗机构推广。

山东省卫生厅厅长刘奇公开指出，在县级及县以下医疗机构实施“先诊疗后付费”，将作为今年山东省公立医院改革的一个重点。另外，纳入山东省统一规划的村卫生室今年内也将实施基本药物制度。

而“后付费”这一付费模式在极大方便居民看病的同时，由于可能导致过度医疗服务和诱导需求也倍受“争议”。在保持方便居民和易于操作的前提下，对付费制度的改革也在探索中，亟待进行。

“先诊疗后付费”：大医院难推广

县级及县以下医院全面实施“先诊疗后付费”服务模式，对患者来说毋庸置疑是一件好事。而最早源自兖州市中医院的“先诊疗后付费”在2010年12月起就已实施，不再要求有医疗保险、农村合作医疗的患者及危重病人等交医疗押金，只需出院时缴纳自付部分费用即可。

而2011年，济宁即在全市推广这一制度。济宁市任城区中医院院长张培法在接受《每日经济新闻》记者采访时表示，“这一制度确已实施，不论是对患者，还是对改善医患关系方面，好处都是毋庸置疑的，这主要是因为病人不用垫付大额的资金了。”

另据济宁市一三甲医院人士告诉《每日经济新闻》，“这对病人的好处是显而易见的，‘三无’和急症病人不用说了，即使在推行前也是先治病，而现在普通老百姓来住院或者刚办手续也可以暂不交费。”

而医院推行“先诊疗后付费”若遇恶意欠费的预防机制济宁市也做到了“未雨绸缪”。据悉，济宁市卫生局利用已建成的区域卫生信息平台，专门开发设计了个人就诊诚信系统模块，把医疗服务与社会诚信分级管理相结合。

上述人士亦透露，“对恶意欠费、社会诚信等级过低的患者，济宁市有‘黑名单’管理系统以预防。具体操作方法是如出现恶意欠费，就拉黑名单，这一户包括恶意欠费的人和家庭成员在新农合定点治疗以后都不会报销，即取消参合资格。”

张培法也说，“这方面的风险是可以避免的，因为有有协议，有‘黑名单’制度，也有信息平台，而且病人的证件要先在医院保管，如果是恶意欠费的就会失去参合资格。”

上述人士还提到，“在医院实施至今并未出现过一例恶意欠费。” 另据济南市历城区锦绣川卫生院院长李洪泉公开表示，我们刚刚到兖州市中医院进行了考察学习，人家推行一年多了，没一个恶意欠费的。

而据济宁市市民小谢的父母说，“现在小病的看病问题倒不大，主要是在大医院看病比较麻烦，遇到大病会去大医院看，筹集资金给家里带来很大负担。”小谢也提出，“如果大医院也能实行‘先诊疗后付费’该多好。”

虽然济宁市已在全市推广，至今也未出现大的问题，但上述人士亦指出，“省级医院及大医院并不适合推行，因为面向服务群体不同。本地或者基层的话，由于患者个人要交的钱很少，且大都是本社区居民，一般不会出现欠费的情况，而大医院的情况较复杂。”

而大医院的诊疗费用高、资金运转压力较大等方面的风险确实存在， 张培法说，“个人认为，医保办和新农合实行预付制，提前预付一部分资金来解决这个问题这个措施很好，也能避免医院的风险。”

而现在出现的风险大多是由医院承担，上述人士透露，“对大医院来说的困难是要占用流动资金，而目前卫生局和社保局也在和财政部门协调，希望财政上能够提前预拨一部分周转金给医院。”

控制总额费用增长难见效

据济宁市卫生局局长焦华表示，目前济宁市已有202家二级及以下医疗机构实施“先看病后付费”，各级医疗机构先行垫付资金4.85亿元。全市各级各类医疗机构月均新农合出院患者达57081人次，其中县级医疗机构上涨15.33%，乡镇医疗机构上涨17.11%。

作为公立医院改革的重点，“先看病后付费”为患者带来的便利毋庸置疑，可是如想依靠此举控制总额费用，实现收支两条线的管理恐难实现。

日信证券策略报告指出，长期以来，我国医疗付费机制中占主导地位的是按项目付费制度，属于“后付费”，而当前推进付费制改革的任务目标是结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。

而日信证券医药行业分析师谢宁宁表示，“山东推广的‘先看病后付费’意在方便居民和控制总额医疗费用增长，但是由于社保机构不具独立性，控制的效果恐难有效。”而谈及影响，她亦指出，“进一步拉大终端流动性，或间接推动民营现金流丰富的企业加快进入医院，特别是基层医院。”

而费用预付制度也给人力社保部门提出了高要求，迫切需要建立起患者代表医保基金管理机构与医疗服务供给方医院之间的谈判和监控机制，以控制医疗费用的不合理增长，进而规范诊疗质量。

中国经济体制改革研究会公共政策研究中心的研究报告指出，医疗机构和医保部门之间的博弈过程，需要经过两三年乃至更长的时间才能实现均衡，不可能在短期内一蹴而就。

北京大学政策管理学院教授、新医改专家顾昕建议，在目前以及今后较长时期内，在管办分开、政事分开难以推进的情况下，只能加快医保付费改革。而医保付费改革的核心，是用各种打包付费的组合来替代原来占主导地位的按项目付费制度。

而不管是总额预付还是按病种收费，在某种程度上都一样：只要提供相应的费用和一定的医疗服务标准，零差率、药价等细则问题就由医院自己确定。在协定之下，医院为了保证已有资源甚至获得更多资源，必定会各施各法，形成良性竞争机制，从而让医疗服务质量不断得到提升，最终受惠于患者。