吴睿鸫：“先诊疗后付费”不能局限于基层医院

吴睿鸫

记者从2012年山东省卫生工作电视电话会议上获悉，今年，该省县级及县以下医疗机构将全面实施“先诊疗后付费”服务方式，并逐步向市级医疗机构推广。另外，新农合人均筹资标准增至300元，其中政府补助标准增至240元，统筹区域范围内住院费用报销比例增至75%左右，实施基本药物制度的乡镇定点医疗机构基本药物报销比例增至90%。

（2月27日《济南日报》）

医院最怕患者看完病不交钱就拍屁股走人，因此，我国绝大多数医疗机构实行“先交钱后诊疗”的预付费就诊模式。现在，山东省在全省范围内，开始推行一种新的就诊模式，患者不用先交钱，可先看病后付费，这不仅能舒缓患者的经济压力，体现医院的人性化关怀，而且也有利于化解看病贵和看病难的顽疾。

实际上，“先诊疗后付费”不仅在山东省一地推广，河南、北京等地也都尝试过。不过，笔者发现，推行“先看病后付费”服务模式的医疗机构，绝大多数是县级以下的基层医院，而鲜见有大中城市的医院推行这项公共政策。就山东实施的这项医疗新政而言，也是面向县级及县以下医疗机构。

现在，我们不妨把山东兖州市（县级市）“先治病后交钱”模式，作为医疗机构的一个活标本，做一番深入剖析。当初力推这一医院变革的兖州市中医院院长孔庆民的底气主要在于，当地“新农合”、城镇职工和居民“医保”覆盖率都在99%以上，假设所有患者都逃费，医院通过“医保”结算的费用，也能保证医药成本。可以说高报销率的医保，保证了医院从医保部门结算的费用，降低了医院的费用风险。正是因为“先诊疗后付费”在山东基层医院推行得很成功，所以，这种医疗服务模式，才推广到全省。

而倘若在县级以上的市级、省级甚至北京等地大医院，推行“先治病后交钱”模式，恐怕就没那么容易。一方面医保报销比例低。比如一个患者，在乡镇医院可报销90%，在县级医院可报销75%，市级医院可报销50%，在省级医院或跨省医疗报销比例更低，并且，扣除基数随着医疗机构逐级增大。另一方面，一部分就医者，因为无医保、无新农合，如外来打工者、城乡困难户等低收入自费群体等，无能力归还高额医疗费。也就是说，由于大城市医院的欠款风险高，医院的切身利益无法保障，这种医疗服务模式很难推行开来。

“先诊疗后付费”应该成为医改的趋势，也就是说，“先诊疗后付费”应由基层医院向大中城市医院推广，进而覆盖所有的医疗机构。对于欠款风险，需要有政府兜底为依托。从目前来看，每年全国公立医院欠费达到100亿元，而国家医疗补助却仍有60亿元结余，鉴于此，国家财政应当承担起救济责任，不妨设立单独的救助基金，以加大对医疗机构的补助力度，在让患者得到及时治疗的同时，也避免使医院受到经济损失。