商业健康险介入社保“开门”容易 “进门”难

每经记者  葛翠翠  发自北京

        2009年，中国开启新医改之路，新医改中首次允许商业健康险介入社保。社保引入商业健康险，居民可以享受降低医疗支出、减少过度医疗、预防疾病发生等诸多优惠。1年多后，《每日经济新闻》记者调查发现，其实际推行仍然面临重重阻力，究其根源，在于医卫体系的利益链条并没有真正改变。

看上去很美

        商业健康险是一种预付费的医疗模式，与一般寿险和财险相比，不以风险转移为要，而是以风险的管控为主，致力于通过健康教育、健康监测、健康管理来预防疾病，减少疾病的发生，进而减少医药费用支出。

        事实上，商业健康保险进入社保带来的好处已经得到了充分的论证，并已经超出理论的范畴，在现实推广中落地生根。以人保健康的“湛江模式”为例，经过多年的运行和验证，已经完全实现了政府、医疗机构、参保群众、专业保险公司四方共赢的局面。

        其中，一个亮眼的作用即在于遏制居高不下的医药支出，减少过度医疗。

        “目前中国的过度医疗已经达到一个非常可怕的程度，”一位业内人士向《每日经济新闻》记者指出。他同时列示了一组数据：以CT的阳性率为例，西方国家超过80%，而在中国只有不到5%。所谓CT阳性率是指通过做CT而检查出阳性的比例。这组数据意味着，在中国，大部分做CT检查的人根本没有必要进行如此昂贵的检查。与此同时，CT本身对身体的伤害极大。一个形象的比喻是，做一次CT受到的辐射相当于距离爆炸中心1公里的地方所受到的核辐射。这种伤害对应了另一组数字，在中国，三分之一的病是医源性的疾病，即由看病本身所引致。

        在过度检查的背后，是各地对医疗器械的热衷。以CT器械为例，一年的CT在用，十年前的CT，二十年的CT也在用。这就好比一条马路上，同样是十元钱的起步价，奥迪在跑，夏利在跑，拖拉机也在跑，都在拼命收费。

        “中国整体的医疗导向是治疗而不是预防和控制，某省的慢性病死亡率为86.9%，因病返贫、因病致贫的情况十分严重。”某商业健康险从业人士指出，商业健康险进入社保关系到整个医疗体系的改变。

        商业健康险介入社保  “伤害”的另一特殊人群是“乡村医生”：医药分开后，乡村医生地位尴尬。与此同时，相应的补贴并没有到位，这批人怎么办？事实上，商业健康险提供了一种吸收和转型的思路：乡村医生不看病，但可以帮助防病，正好可以将其纳入健康险管理的队伍中来，这部分“乡村医生”也能从中获得一定的收入，得到安置。

做起来很难

        尽管商业健康险可以实现多方共赢，但却没有顺理成章地做大。根据保监会数据，2009年，健康险原保费为573.97亿元，较2008年的585.46亿元反倒有所下降。而据保险界人士测算，中国健康险的潜在市场容量为6000亿元人民币左右。

        既然已经有理论的论证，又有成熟模式在前，为什么难以推广？

        对于其症结所在，某专业健康险高管一针见血地指出，地方在考量是否引入商业保险时，一个最现实的标准就是能不能“养人”。该健康险高管向记者称，在谈判时，某相关部门人士曾直言，“你说的这些好处我都认可，但是能不能把我的人养起来，能养起来我就全力支持，人养不起来我就不做。”这些所谓的“人”便是指把持着大量医疗资源的医疗机构，尤其是二级、三级医院。

        他告诉记者，“湛江模式”成功的关键在于政府的支持和推动。但在沿海发达省市，相关部门并没有引入商业健康险的热情，“湛江一类的贫困地区，医疗建设不足，希望保险公司介入去放大保障范围；而发达省市情况则大不相同，这些地区大额资金很充足，账户结余高，医疗合作的意愿很弱。社会利益有时候要为集团和个人利益让路。”

        “‘两会’就开始提医改，转眼一年半过去了。改革就是一场革命，不打破医卫利益模式，推进商业健康险进入社保领域，怕难以取得进展。”上述人士不无感慨地说。

        在医改为商业健康险放开之初，中央财经大学保险系主任郝演苏教授就曾表示，“医改的确提供了发展机遇，但商业健康险要实现突破性的发展，让人们享受到商业医疗保险提供的高效保障，仍然面临诸多难题。如果这些难题得不到有效解决，不论多大的潜在市场，都只是挂在墙上的画饼而已。”一年多过去了，这个市场仍然是画在墙上的饼。



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