“补充”医保作用小商业健康险应参与第三方管理

每经记者  赵怡原  发自上海

        2009年4月6日新医改方案正式公布，涉及商业健康险的内容主要有两个方面，即“参与社会基本医疗保险的委托管理，为政府经办群众的医疗保障管理服务”，以及“作为基本医疗保障的补充，满足群众多样化的健康需求”。正是这两方面的内容，让商业保险尤其是专业健康险嗅到了商机，也为专业健康保险公司参与政府经办基本医疗保险提供了依据。

        南开大学保险系保险法教授朱铭来在接受《每日经济新闻》记者采访时说，“我国的基本医疗保险从2008年开始已经越做越大，在北京、天津等经济发达地区的最高基本给付已经达到30万元，从理论上讲，社会医疗保险做大了，对原本就经营亏损的商业健康险发展更是个打压，商业健康险公司未来应作为第三方管理参与到社保的经营管理中，而不是一味地做社会医疗保险的‘补充’。而商业保险参与社会保障体系建设，也是未来的趋势。”

参与社保第三方管理

        去年推出的新医改方案，对商业保险在医药卫生体制改革中的功能进行了两大定位：提供经济补偿和社会管理功能。朱铭来则认为，“可以说社保是很强势的，如果按照我国基本医疗保险的发展现状，商业健康险对基本医疗险的补充作用非常小，商业健康险公司应该把眼光放长远。”

        朱铭来表示，“从经营模式上来讲，保险公司在风险管控、评估、费率精算等方面有一定优势，在社保体系中，商业健康险可以参与第三方管理，比如帮助社保设计费率定价、分析数据、赔偿额度等，而保险公司则不用承担社会医疗保险的经营亏损。”

        朱铭来指出，具体来看，商业健康险通过疾病发生率、残疾持续时间、医疗费用数据、客户健康信息等，可以帮助政府制订更合理的基本医疗保障方案，从而降低医疗成本，提高医疗保障基金使用效率。

        据了解，在欧美发达国家，保险机构通过慢性病管理、医疗机构管理等多种方式，改变了医疗体系的激励约束机制和医疗市场运行方式，从而融入了医疗服务体系之中。风险承保机构、医疗服务提供商和健康风险服务三边关系的协调一致，最终将使公众受益。

应从服务入手

        值得注意的是，商业健康险本身具有一定的特殊性，且健康险产品定价还低于寿险保费平均水平。由于理赔发生频率高、运营投入大，需要在理赔服务方面投入大量人力和物力，运行成本较高，造成盈利难度大、盈亏周期长。国内几家知名的健康险公司也都面临亏损甚至转型的窘境。

        朱铭来指出，专业健康险未来的发展和规划，应从服务入手，“商业健康险未来应着眼于大客户，从服务品质上下功夫，为基本医疗保障参保人员提供优质、高效的服务。比如对于慢性病的预防、治疗方案、保健跟踪等人性化服务方面，保险公司应该制订全套的售后服务。”

        朱铭来还表示，“商业健康险公司现在的发展确实面临不少困难，但若社会医疗保险做得更大了，对商业健康险也有好处。”



如需转载请与《每日经济新闻》联系。未经《每日经济新闻》授权，严禁转载或镜像，违者必究。

每经订报电话

北京：010-58528501    上海：021-61283003    深圳：0755-83520159    成都：028-86516389    028-86740011    无锡：15152247316