试点方案未出 公立医院改革“困惑”起航

每经记者  何珺  发自北京

        虽然舆论聚焦已久，但公立医院改革试点方案至今仍“待字闺中”。

        1月12日，卫生部新闻发言人邓海华公开否认了关于该方案“搁浅”和“推迟”的说法，但坦言“这是医改的一个重点，也是一个难点”。邓海华透露，方案已经由相关部门修改完毕报送国务院审定，但他并没有详解方案出台究竟“难”在何处。

        广东省卫生厅副厅长廖新波说：“目前全国都已经进入公立医院改革的实施阶段，不管进展如何，都处于一个非常‘混沌’的时期。”

        通过对各地的采访，《每日经济新闻》了解到，对于这项声势浩大的改革，地方上在各出“高招”的同时，也面临着诸多困惑，而“医管局模式”和“支持民营资本参与公立医院改制”成为多个地方政府的选择，其中，成都和深圳是两种模式的不同代表。

“医管局”模式：

“管办分离”还是  “多一个婆婆”？

        2009年4月公布的新医改方案里明确提出，推进公立医院的管办分开与政事分开。作为首个开始公立医院改革的副省级城市，成都采取的是“医管局模式”。

        成都市医管局局长娄进曾介绍，医管局和卫生局彼此独立，业务上前者负责医院的人财物管理，而后者只从宏观政策上予以调控。当出现社会性公共卫生问题时，卫生局代表政府向医管局“采购”医疗服务。从而真正保证公立医院管办分离的实现。

        成都市医管局媒体负责人房辉反复向《每日经济新闻》记者强调，这个于今年1月初正式“起航”的部门，目前的工作仍以调研为主，暂时并没有大动作。“因为要推进一项改革，肯定需要充分的论证，要先试点，成熟以后再推广。”他解释道。

        但是，对于医管局的出现，当地医院似乎并不十分欢迎。“我不认为这有利于管办分开，反倒是以后又多了一个管事的婆婆。”成都市一家三级甲等医院的负责人向《每日经济新闻》透露，将来当地所有的公立医院都可能归入医管局管理的范畴内，甚至连院长的任命都由该局负责。据悉，市政府已先期将市卫生局所属的20家医院划转给其管理。

        采用“医管局模式”的并非只有成都市，不同的是，一些城市为此成立了独立的事业单位。记者从马鞍山市市立医疗集团办公室获悉，成立于一年半以前的该集团是马鞍山市政府直属事业单位，受市卫生局监督，负责市级公立医疗机构国有资产的投资、管理、运营。此外，早在4年多前，上海市就已组建上海申康医院发展中心（正局级事业单位），作为政府办医的责任主体，管理全市数十家公立医院。

        近期，市场上盛传，北京市也将在卫生局内设立医管局，级别低于卫生局半格。但北京市卫生局办公室的工作人员向记者表示“小道消息不能信”，“并没有得到相关通知”。

        虽然设立北京市医管局的传闻被否认，但记者了解到，于2005年挂牌的北京市海淀区公共服务委员会，近年来一直在管理医院、图书馆、文化馆等公共服务事业单位的人、财、物，而这些均原属于区卫生局和文化委的管辖范畴。从管理医院的角度来看，北京市海淀区公共服务委员会已充当了“区医管局”的角色。

        对于“医管局模式”，北京大学政府管理学院、国务院城镇居民医疗保险试点工作评估专家顾昕并不十分看好，顾昕指出，“医管局模式”出自香港，但是在借鉴的同时，更应该考虑到两地医疗环境的不同。因为香港的公立医院完全由政府买单，而内地的公立医院是需要通过竞争来争取医保“付账”的。即使几家医院愿意联合成立集团，也应该是市场自由选择的结果。

民营资本进入：

入股公立医院还是“公转民”？

        在接受媒体采访时，娄进曾表示，“允许民间资本投资公立医院医疗设备，或者直接入股也行，不管怎么样先让一些医院医疗水平好起来。”他认为，民营资本的进入不会让看病更贵，市场化与公益性并不矛盾。

        上述成都市三甲医院负责人透露，当地的确已有为公立医院引入民间资本的打算，计划将公立医院部分推向市场。此外，成都医管局归地方国资委管理。

        廖新波认为，虽然在一些地区“医管局”的设置级别、名称各不相同，但这并不是关键，最重要的是它代表谁来管理医院。倘若归属国资委，就意味着接下来很可能按照国企改革的路子走。

        而1月12日，卫生部新闻发言人邓海华在新闻发布会上强调，“公立医院的资产不是经营性资产，所以公立医院不是国有企业。不能照搬、照抄国有企业改革的做法来进行公立医院的改革。”

        但将编制归在国资委之下，允许民间资本入股等一系列措施都极易让人联想到国企改革。对于成都的做法，邓海华并没有直接评价，但表示，公立医院必须纳入卫生行政部门的统一监管。此外，卫生部已经提请成都市提交公立医院改革试点方案。

        廖新波认为，“公立医院股份制”的提法本身就不妥。“股份制的特征之一是按股分红，因此股份制医院必然是营利性医院。”他认为，将公立医院改造为政府控股或参股的股份制医院，就成了政府办营利性医院。此外，切不可以政府投入不足为由鼓励社会资本投入，虽然社会资本投入可以扩大资源和服务供给，但是由于我国缺乏鼓励慈善的环境，大部分社会资本仍以营利为目的，最终可能导致增加政府的长期投入或社会、患者的支出。

        事实上，广东省也支持民营资本参与公立医疗机构改制，并于日前出台了《关于加快广东省民营医疗机构发展的意见》。但不同的是，广东省计划将部分公立医院转制为民营医疗机构，鼓励社会资本以收购、兼并、托管等形式，参与公立医疗机构的转制重组。

        “为什么不让民营医院赚钱？”廖新波反问，“我们应该形成两个阵营，提供不同的服务。政府提供的基础医疗服务以公平性为主，而民营资本提供的是一个自由购买的服务。”

财政补偿：

公益性目的与补贴来源

        “补偿机制改革难以落实，公立医院如何改？有人说，又是钱的问题。那不是钱的问题又是什么问题呢？”廖新波指出，公立医院改革的最大目的是要实现其公益性，核心问题是解决财政补贴来源。

        他以改革试点之一的云南省为例，2008年云南在规定范围内的医保结算率是90%，2009年前两季度均不足90%。这意味着，即使医院按照医保规定提供标准化服务，依然有超过一成的医保费用无法结算，因此必然造成政策性亏损。此外，在广东一些欠发达地区，不少二级医院贷款扩建、改建医院，基建平均负债率高达30%左右。

        除了已有的财政困扰，新医改中关于减少流通差率的提法也涉及“钱”的问题。刚刚出台的《深圳市医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）》称，深圳医改3年将投入近196亿元。

        原深圳市卫生局局长，现深圳市卫生和人口计划生育委员会主任江捍平曾介绍，改革将分两部分执行：在社区医疗服务机构实现药品零差率，由政府财政直接补贴；在公立医院实行“药品差别差率”，即贵药加成率低，便宜药加成率高，将药品加价作为药事服务费，由医保全额报销。

        “我认为，在广东省一些经济较发达的城市，这些财政支出地方应该承受，也承受得起。当然，在欠发达地区，就需要通过有效的转移支付来实现基本公共服务的均等化。”廖新波表示。

        上述成都市三甲医院负责人透露，如何解决药品加成的问题，目前还没有出台具体的规定。目前暂时选定两家试点医院，一家在巴中，一家在攀枝花，但都没最后敲定。“哪家医院都不愿意成为试点，关键还是担心补偿不到位。这笔数额不小的补偿款，深圳市拿得出，但是对四川来说难度太大了。”他说。

        据报道，成都市公立医院每年的政府投入约2亿多元，但改革后，政府每年在医保和公共卫生上的投入将增加到几十亿元。

        也有人认为，财政问题是可以避免的，解决的途径就是“法人化”。顾昕表示，如果公立医院的独立法人地位能彻底落实，同民营医疗机构公平竞争，财政根本不应成为“问题”，因为未来的趋势是，医保机构将成为医疗机构的主要买单者。事实上，目前我国城乡的医保基金均有大量结余。据统计，到2008年底，仅城镇职工医保的累计结余就高达3303.6亿元。

        此外，廖新波强调，虽然财政投入是改革的核心问题，但并不是维持医院公益性的唯一方式。许多公益行为不需要额外成本，如不滥用专业特权、合理检查、合理用药等。再比如，非营利医院都有“劫富济贫”的作用，或者说能通过交叉补贴、价格歧视实现公平性，这些都不需要财政投入或医保支付。

        “当医生不知道一个检查、一片药丸要多少钱的时候，医改就成功了。至于民众是否看得起病，那就是保障体系建设的问题了。”廖新波说。



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