每经记者专访DRG资深专家刘芷辰：还需防范医疗服务质量下降 促进临床路径规范是大方向

试点城市DRG付费2020年开始模拟运行，2021年正式启动。

目前，距离启动实际付费还有不到两年时间，在这段时间里，我们还需要准备些什么？机制运行起来又该注意哪些难点？对于“前人”走过的路，我们还有哪些“坑”需要躲？

为弄清这些问题，《每日经济新闻》（以下简称NBD）记者跟DRG资深专家、复旦大学公共管理博士后刘芷辰聊了聊。

NBD：DRG付费从下发通知到正式启动还有近两年，安排这一段探索的时间，请问这其中是有什么难点吗？

刘芷辰：从其他国家的经验来看，推行DRG付费的确不会太快，例如德国也用了将近10年的时间来推进并规范DRG付费。而我国情况更为复杂。相关部门下了很大决心推进DRG付费，但此前更多还是停留在学术研究层面，很多推进的前提条件还不具备，这也需要在推进中不断调整和规范，所以需要一段时间探索与落地。

从全球范围来看，DRG系统的研发和正确分组、确定权重需要两种数据信息作为基础：一是病案首页所包含的医学信息，包括诊断编码和操作编码；二是基于病历的成本信息。根据医学信息，确定每个病例归属到哪个DRG组别，根据成本信息，得出不同DRG组别资源消耗情况，并考虑从成本的角度如何分组。因此，病案首页数据与成本数据的收集分析，对DRG正确分组与确定权重至关重要。

我国目前最核心的难点在于数据质量，目前分组的数据标准不统一，质量较差，并且数据的可得性也是较大的问题。

NBD：从其他国家实行DRG的经验来看，我们应该注意哪些问题？

刘芷辰：任何一种支付方式的变革都有有利的一面，也有局限性。DRG的不利影响包括高编码的问题、医疗服务质量下降或服务不足、病患转移、费用转移等。

以高编码为例，高编码是指为了提高卫生服务提供的补偿而对患者的资料进行错误的编码和分类。这种行为会导致卫生统计数据的歪曲和筹资体系的滥用。在实行DRG定额支付后，面对强加的预算限制，医院可能会出现倾向于错误编码的情况。

由于医疗诊断中存在医学问题的合理多变以及不确定性，诊断上的细微差别以及措词上的轻微不精确都可能造成DRG补偿的重大后果。这些医学上的多变和不确定性造成了医院和对医疗费用进行补偿的保险公司的信息不对称。因此，从这个意义上说，高编码问题在理论上不可避免，不管怎么做，都会发生。

美国在实施DRG的最初十年，每当对 DRG系统作一次修订之后，就会出现新一轮的高编码。有研究发现，在25%的非营利性医院和32%营利性医院中存在高编码风险问题。

许多国家正在研究抑制这类现象的办法，例如建立奖励制度以鼓励医院正确编码。综合来看，对于高编码问题，医保基金和医疗机构之间也存在长期博弈的过程，具体措施包括数据质量监管、费用控制和医疗质量监管、医疗效率监管及成效监管等。加强对编码的审核，以大数据为支撑进行监管。还可以采取一些奖惩机制，对表现不好的医疗机构给予惩罚，以达到更好的监管成效。

NBD：您刚才也提到DRG可能会造成医疗服务下降，请问该如何避免？

刘芷辰：就如同上面提及的一样，任何一种支付方式都会有一些激励的方向，也会有一些不利影响。例如按项目付费的好处在于能够提高服务质量，但也容易造成过度医疗。而DRG付费可能会使医院过于注重成本控制，出现医疗服务质量下降的情况。

这需要通过一些措施来规范。例如，临床路径的规范就是防止降低医疗服务质量的好办法。即临床路径已经设计完备，各项成本也已清晰，医疗服务只要按照正规的临床路径来，就能够保证质量。

NBD：该如何促进临床路径的规范？

刘芷辰：做到全国统一是很难的。这是因为不同的医疗机构与医生的服务能力存在差异。未来的方向是，一个区域同层级医院的临床路径慢慢趋同。另外就是，一些高层级医院以及大专科，不断指导低层级医院的临床路径，以促进趋同。但疑难杂症方面，大医院和小医院的差异不可避免。