签约家庭医生 小病基层首诊大病优先住院

◎每经记者 周程程

6月6日，国务院医改办、国家卫生计生委等部门联合印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（以下简称“意见”），要求今年在200个公立医院综合改革试点城市开展家庭医生签约服务，鼓励其他有条件的地区积极开展试点。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群。

值得注意的是，为增强签约服务的吸引力，《意见》要求，通过给予家庭医生团队一定比例的医院专家号、预约挂号、预留床位等方式，方便签约居民优先就诊和住院。二级以上医院的全科医学科或指定科室对接家庭医生转诊服务，为转诊患者建立绿色转诊通道。

清华大学经管学院医疗管理研究中心研究员曹健告诉《每日经济新闻》记者，通过家庭医生签约来实现基层首诊，这是推进分级诊疗的关键。但在推进签约的同时，也要着力提高基层医生医疗水平，并加强监管。

2020年有望扩围至全人群

开展家庭医生签约服务的首要问题是，哪些人可以做家庭医生？《意见》显示，一是基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），二是具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生，三是符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师。

同时，鼓励符合条件的非政府办医疗卫生机构（含个体诊所）提供签约服务，并享受同样的收付费政策。随着全科医生人才队伍的发展，逐步形成以全科医生为主体的签约服务队伍。

复旦大学社会发展与公共政策学院院长梁鸿认为，基层卫生机构“接得住”是实现分级诊疗模式的重要基础，其突破口便是实施符合中国国情的家庭医生签约服务。

《每日经济新闻》记者注意到，《意见》明确家庭医生为签约服务第一责任人，并且要求实行团队签约服务，即家庭医生团队主要由家庭医生、社区护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）等组成，二级以上医院应选派医师（含中医类别医师）提供技术支持和业务指导。

目前，多地已经试点家庭医生签约服务，并取得一定成效。譬如，2013年，江苏盐城市大丰区成为全国15个乡村医生签约服务重点联系县（市、区），去年，城市社区卫生服务中心也参照农村模式全部开展家庭医生签约服务。

5月下旬，国家卫计委前往江苏盐城调研大丰区家庭医生签约服务工作时发现，依托卫生院健康团队支撑，大丰区以村卫生室为主体、村医为第一责任人开展签约服务，以户为单位，签约率从第一周期13.3%上升到第三周期的24.1%，平均续约率达91%。

《意见》也明确要签订服务协议，签约周期原则上为一年，期满后居民可续约或选择其他家庭医生团队签约。鼓励和引导居民就近签约，也可跨区域签约，建立有序竞争机制。

此外，地方也在积极创新签约方式。如湖北省武汉市硚口区卫计委与卫生医疗电子信息企业合作，开发家庭医生电子签约的APP，居民只需扫描下载该APP，并进入辖区社区医疗机构，即可选择家庭医生。

《意见》提出的主要目标为：到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

预约挂号，签约居民优先就诊

值得注意的是，《意见》鼓励组合式签约。加强医院与基层医疗卫生机构对接，可引导居民或家庭在与家庭医生团队签约的同时，自愿选择一所二级医院、一所三级医院，建立“1+1+1”的组合签约服务模式，在组合内可根据需求自行选择就医机构，并逐步过渡到基层首诊；在组合外就诊应当通过家庭医生转诊。

作为率先开展签约服务的地区之一，上海对“1+1+1”模式已有尝试。数据显示，自2015年11月实施“1+1+1”以来，上海市民在该模式组合内就诊率达79%，在社区卫生服务中心就诊率达64%。

地方取得一定成效的同时，也存在一些问题制约了签约服务工作的推进，主要包括签约服务内涵有待完善、签约服务筹资机制尚不健全、家庭医生开展签约服务的激励不足等。

为增强签约服务吸引力，《意见》明确，各地要采取多种措施，在就医、转诊等方面对签约居民实行差异化政策，引导居民有效利用签约服务。通过给予家庭医生团队一定比例的医院专家号、预约挂号、预留床位等方式，方便签约居民优先就诊和住院。二级以上医院全科医学科或指定科室对接家庭医生转诊服务，为转诊患者建立绿色转诊通道。对签约的慢性病患者，可酌情延长单次配药量等。

曹健表示，在号源紧张的情况下，一般看病需要前往三级医院挂号。而家庭医生的绿色转诊通道，将鼓励更多的患者前往家庭医生处及基层进行首诊。基层医生看不了再转到二级、三级医院，利于分级诊疗的推进，缓解看病难问题。

签约家庭医生，也需要付一定的服务费。《意见》指出，家庭医生团队为居民提供约定的签约服务，根据签约服务人数按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。具体标准和分担比例由各地卫计、人社、财政、价格等部门根据签约服务内容、签约居民结构及基本医保基金和公共卫生经费承受能力等因素协商确定。

《意见》要求，家庭医生团队向签约居民提供约定的服务，除按规定收取签约服务费外，不得另行收取其他费用。

但曹健指出，推进家庭医生签约及基层首诊的同时，需提高基层医生医疗水平，以防误诊、漏诊风险。同时还要加强监管，以防基层医疗机构为盈利而故意将病人留在基层看病，不进行转诊。

针对这一问题，《意见》明确，有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，对经基层向医院转诊的患者，由基层或家庭医生团队支付一定的转诊费用。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，发挥家庭医生在医保付费控制中的作用，合理引导双向转诊，发挥守门人作用。

《意见》还要求建立定期考核机制。定期对家庭医生团队开展评价考核，鼓励家庭医生代表、签约居民代表以及社会代表参与。考核结果及时向社会公开，并与医保支付、基本公共卫生服务经费拨付以及团队和个人绩效分配挂钩。对于考核结果不合格、群众意见突出的家庭医生团队，建立相应惩处机制。