大病保险贵州样本：特殊人群报销比例将达90%

◎每经记者 黄俊玲

7月22日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，会议确定全面实施城乡居民大病保险，2015年底前使大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人，更好守护困难群众生命健康。

这意味着，自2012年8月国家宣布试点3年后，大病保险全面铺开。不过，业内专家指出，由于各地经济发展水平的差异，大病保险资金的筹集压力和医疗费用增长控制问题仍是重要挑战。尤其是经济欠发达地区，大病保险开展情况更值得关注。如何做好制度设计，构建稳定的筹资渠道，与现有医保体系协同发力，让百姓敢看大病，防范因病致贫、返贫现象的发生，将成为全面推进大病保险必须解决的问题……

那么大病保险全面实施之后，个人到底能降低多少自付比例？欠发达地区出现的政策性亏损如何调节？大病保险报销之后医疗费用仍然高企人群如何避免因病致贫？商业保险机构在大病保险中发挥着怎样的作用……带着这些问题，《每日经济新闻》从本周起将推出“聚焦大病保险”系列报道，记者将陆续奔赴贵州、青海等地进行采访，为您一探经济欠发达地区大病保险的实践情况。

设调节基金平抑政策性亏损

开展大病保险，资金从哪儿来是个绕不开的话题。对此，7月22日的国务院常务会议明确指出，“从城镇居民基本医保和新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。”

《每日经济新闻》记者此行的第一站是贵州。据了解，贵州的大病保险以市（州）级统筹为主，大病保险资金从城镇居民医保基金、新农合基金中按5%的比例划出，2013~2014协议年度，三个贵州省指定试点市州人均筹资水平分别为15.97元、18.86元。大病保险对超过基本医疗补偿限额后需个人负担的合规医疗费用，采取分段按比例补偿的方式给予保障，不同试点市（州）起付线设在4000~10000元之间，补偿比例从50%至90%不等，医疗费用越高补偿比例越高。

来自贵州保监局的数据显示，2013~2014年，大病保险实际补偿比例分别为62.91%、56.20%，患者医疗费用实际报销比例分别由58.91%、54.87%提高至75.44%、67.79%，在基本医保报销的基础上提升了16.53、12.92个百分点，人均医疗费用报销比例大幅提升。

近日，贵州省出台《新型农村合作医疗大病保险实施方案（试行）》（以下简称《实施方案》），决定2015年在贵州全省范围内全面推广大病保险，资金由新农合基金支付，不再额外向参合人员收取费用，原则上不低于当年新农合人均筹资总额的5%，并随着新农合筹资水平及基金运行情况逐步调整大病保险筹资标准。大病保险实行市州统筹，以市州为单位统一资金管理，统一保障政策，统一组织实施。

贵州卫计委基层卫生处蒋瑶介绍称，目前贵州已经有超过一半的地区开展了大病保险，这几年下来贵州地区新农合基金运行整体比较平稳，没有出现过基金不够用的情况。她介绍称，贵州的新农合都是县级统筹，基金的筹资是根据“以收定支”的思路，根据上一年度的发生率做一个预估，来测定第二年的方案。从运行情况来看，目前已经形成了一个风险的预估和测算机制，每个月都会出分析报告，对异常地区作一些监控。目前整个贵州都是用新农合基金来购买大病保险，没有再额外筹资，而且在当年度做预算的时候会考虑大病保险的因素，如果有地方当年出现政策性亏损，最终会由风险调节基金进行补贴，目前的情况还算不错。

据记者了解，贵州的大病保险资金采取封闭式运行。《实施方案》规定，市州卫生计生行政部门要统筹管理大病保险资金，可从大病保险年度筹集资金中预留一定比例作为政策性亏损风险调节基金。对年度内因政策性因素导致大病保险资金超支的，商业保险机构在中标盈利率范围内承担亏损，其余政策性亏损部分通过风险调节基金或调整下年度筹资水平等方式解决，非政策性亏损由商业保险机构承担。

三重保障避免因病致贫

此次国务院常务会议提出，大病保险要与医疗救助等紧密衔接，对经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者，由医疗救助、慈善救助等给予帮助，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出。

值得一提的是，《每日经济新闻》记者注意到，《实施方案》要求，贵州各市州根据上年度当地农村常住居民人均可支配收入、参合人员发生大病比例、基金支付情况以及本年度基金筹集水平，科学测算，合理确定本地大病保险起付线、赔付比例及封顶线。起付标准和报销比例随筹资能力和水平逐年调整。年度内，参合患者（含多次住院参合患者）只扣除一次大病保险起付线，起付线以上自付合规医疗费用只参加一次大病保险赔付，当次剩余费用不重复参与计算。

那么在大病保险赔付之后，贵州如何进一步防范因大病而导致的家庭灾难性医疗支出呢？

今年6月，贵州省政府出台《贵州省提高农村贫困人口医疗救助保障水平促进精准扶贫试点工作方案》（以下简称《方案》）。《方案》提出，自2015年6月8日至2016年6月8日，对全省2个市州15个县区11类救助保障对象试点实施基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三重医疗保障”，提高农村贫困人口医疗保障救助水平。试点地区将全面推进实施大病保险，利用基本医疗保险基金为参合（保）人员购买大病保险，筹资标准不低于年度人均筹资总额的5%，实行分段累加补偿，使大病保险保障度在第一层次基础上再提高10%左右，“三重医疗保障”平均水平达90%以上，重大疾病患者（保障水平）达100%。

所谓医疗保障的精准扶贫，即是通过基本医疗保险、大病保险和医疗救助这“三重医疗保障”遏制和减少农村“因病致贫”、“因病返贫”现象的发生。

以六盘水市的六枝特区为例，六枝特区卫计局相关数据显示，作为精准扶贫试点地区，2014年该区的贫困人群经过基本医疗保险、民政救助和大病保险补偿之后实际补偿比例已达85%。2015年六盘水大病保险筹资标准为每年人均28元，参合的目标人群在基本医疗保障报销后，个人自付费用超过6000元，大病保险按60%给予报销，而通过精准扶贫之后，其报销比例要达到90%以上。

对于资金来源以及是否够用的问题，上述相关负责人介绍称，资金将主要来自三个方面，即新农合资金、民政救助资金和政府扶贫资金。六枝特区的新农合基金还有1.7亿元，测算下来肯定是足够支付的。新农合最关键的问题是要做到就医流向合理，所以分级诊疗一定要做好，即乡镇、县区、省市这三级一定要做到就医流向合理，只要能做到“小病不出乡、大病不出县”，就是合理；然后就要规范医疗机构的诊疗行为。

保险公司有三好：出人出物防骗保

事实上，早在2012年8月大病保险试点启动之初，为了提升经办效益，引入市场化机制，国家就明确了实行服务外包，通过招标由商业保险机构来承办大病保险的思路。7月22日的国务院常务会议也明确，“按照收支平衡、保本微利的要求，原则上由政府招标选定商业保险机构承办大病保险，保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。”

那么，在大病保险的运作过程中，商业保险机构作用何在？

以中国人寿为例，据《每日经济新闻》记者了解，在贵州省其已经办了贵阳、六盘水、毕节、铜仁、黔西南、黔东南等地的大病保险项目。中国人寿贵州分公司相关负责人介绍称，随着大病保险的推进，参保群众的保障水平正不断提高。据不完全统计，参加大病保险的参合人群，其自付比例普遍降低了10~25个百分点，缓解了广大群众因病致贫的情况。

对于保险公司介入大病保险的作用，贵州某地方政府人员介绍称，保险公司介入之后，可解决经办人员不足的问题，因为政府的工作人员受编制限制，不能随意招人。据不完全统计，仅中国人寿贵州分公司一家机构，投入承办大病保险业务的专用设备就达150余万元，并在贵州全省配备了260余名大病保险专业服务人员。

贵州保监局相关人士表示，保险公司介入之后，医疗行为得到监控，保险机构采取信息化审查、驻院监督和疑案调查等手段防范骗取和滥用医保基金等风险。2013年以来全省累计审核扣减不合规医疗费用5160.16万元，核查发现虚假赔案169件，涉案金额1537.39万元。

六盘水市卫生计生系统的官员则表示，保险公司介入经办大病保险还有一个好处——由于保险公司有遍布全国的机构，对于一些异地就医的情况，保险公司通过代查勘，能防止一些虚假就医情况的发生。

中国人寿六盘水分公司相关负责人表示，他们建立了驻院代表制度，中国人寿与地方机构加强了对定点医疗机构不合理费用的核查。2013年1月至2015年5月，公司审核扣减不符合新农合政策规定费用共3836.67万元，同时公司充分利用中国人寿机构优势，通过公司业务管理系统代查勘业务核查新农合区外就医案件。2013年1月至2015年5月共发现新农合补偿申请虚假案件54件，涉及医疗费用299.57万元，为新农合基金的安全提供了保障。