“伤残标准”过渡期执行待明确 生命人寿附加意外险赔付引行业争议

每经记者 黄俊玲 田园 发自北京、成都

今年1月1日起，由中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布的新版《人身保险伤残评定标准》(以下简称《伤残标准》)正式实施，与旧标准相比，新标准大幅扩展了意外伤害保险的保障范围，意外伤害险的赔偿范围由34项增至281项。

外界普遍认为，上述新标准将适用于保险公司2014年后新签发的意外险保单。然而，今年3·15期间，网络上一则客户与生命人寿之间关于附加意外险赔付个案的纠纷，引发了记者关注。

如果是保险公司在2014年之前跟随主险一起销售出去的，每年需要重新续保的附加意外险，若客户在2014年续保之后出险，究竟是算新保单还是旧保单呢？这部分保单又将按照新标准还是老标准理赔呢？目前保险公司是如何规定的呢？

对此，《每日经济新闻》记者进行了调查。

客户投诉：续保附加意外险不赔/

近日，一位江苏的消费者树先生相继在新浪与和讯网保险频道投诉，称其今年续保了一款生命人寿意外险，出险后，保险公司拒绝理赔，理由是新的《人身保险伤残评定标准》不适用老保单。

树先生介绍称，其母亲夏某某于2013年1月1日投保了生命人寿的生命福星高照终身寿险，附加了意外伤害保险，其中附加意外险是每年重新续保，保额为5万元。树先生已于2014年1月1日完成了新一年附加意外险的续保，保单目前处于正常状态。

2014年1月3日，被保险人发生意外，由于浴室地板过滑，不慎跌倒导致腹腔出血休克，手术进行脾脏切除。

树先生称，期间通过生命人寿的电话报案，理赔人员说这个脾脏切除不属于保险责任范围，在保单上的七级伤残中没有关于脾脏切除的描述，所以不会赔，也不用申请理赔了。后来树先生查阅了保险条款，询问保险公司工作的同学之后获悉，今年商业意外险已经执行新的人身伤残标准。他与《每日经济新闻》记者交流时坦言，其母亲的脾脏切除的情况直接适用于新标准中脏器描述章节的规定，按照保额5万30%的赔付标准应该赔偿1.5万元。他再次与生命人寿的人员进行沟通，而生命人寿盐城中支的理赔人员还是表示不赔，因为保单上印的条款是老标准，上面没有脾脏切除的赔付标准。

记者注意到，树先生此前也曾向新浪财经进行过投诉，生命人寿回复时称，新《伤残标准》适用于2014年1月1日后签署的按新的新条款新费率执行的保单，新标准不适用在此之前签署的老保单。生命人寿表示，当事人树先生签署的合同《附加意外伤害》条款第五条第二款约定：“若被保险人自意外伤害事故发生之日起一百八十天内致成 《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中所列残疾程度之一者，则本公司将以保险金额为基数，按附表所示比例给付意外残疾保险金。”《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》七级三十四项中未涉及脾脏切除的伤残等级，故根据条款约定，不在保险责任范围内。

生命人寿：理赔问题源于资料不全/

据树先生向《每日经济新闻》记者介绍，他后来又向保险监管部门以及多家网络媒体进行了投诉，接下来生命人寿盐城中支收了其理赔资料，他在3月17日中午查询了生命人寿官网的理赔进度结果显示，该案件已于2月1日报案，3月10日已受理审核中。

3月17日，《每日经济新闻》记者就树先生一案以及对于附加意外险方面在2014年续保时适用什么样的标准等问题向生命人寿提出采访，从包括生命人寿内部人士、客服处获得不同说法。

生命人寿的客服人员表示，凡是在2014年续保的 （以上述的附加意外险伤害保险为例）客户，都是执行新《伤残标准》，即10个伤残等级的项目进行理赔的。该客服人员坦言，意外险都是交一年保一年的，后续的续保其实就相当于重新投保。该客服人员还举出了生命人寿官网上发布的生命附加意外伤害保险（2013版）（注：该产品于2013年12月上市）条款作为例子进行了说明。《每日经济新闻》记者发现，在生命人寿官网的信息显示，生命人寿附加意外伤害保险目前已经停售。

不过，生命人寿一位不愿具名人士却告诉《每日经济新闻》记者，现在各家公司执行什么样的标准并没有统一的规定，生命人寿一般对于续保的客户仍然是执行老的规定，因为其费率也是执行原来的费率。他坦言，保险产品是经过测算的。

生命人寿另一位高管则认为，意外险基本上是一年一保的，一般情况下新保单到了一年之后按新的标准来处理。附加意外险一年一续保，就相当于新的保单，所以也是按新的标准来处理，各家公司也都会按新的标准来，可以避免不必要的麻烦。他坦言，只是新标准的规定更细了，考虑得更周到一些，标准也更加明确了，其实之前也是赔付的，一般都是通融赔付。

昨日，《每日经济新闻》记者以投保人朋友身份咨询生命人寿盐城中支工作人员，对方透露，树先生在网上发的信息有些不实。该工作人员称，完全不是新老标准的问题，而是资料不齐全的问题。没有去做相关鉴定，没有办法进行理赔。这个单子公司已经进入一个正常的处理过程，昨日相关工作人员已经去医院调资料，赔伤残的案件需要进行相关的鉴定，残疾肯定是需要残疾鉴定报告的。

对于附加意外险续保后理赔是否适用新的《伤残标准》，该工作人员称，这个案件请示过总公司，总公司的意思这是一个新旧标准交替时的案件，作为第一个案件先受理下来，若是达到了相应的残疾标准的话，公司也是赔的；一年期的险种（附加意外险）续保是相当于新的保单进来了，新保单是符合新标准的。

疑问：续保算新保单还是旧保单？/

树先生的投诉发生在《人身保险伤残评定标准》实施的过渡期，或许不是个案。

据了解，此前的旧标准《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称原标准）作为商业保险意外险领域残疾给付的行业标准，由中国人民银行1998年公布、中国保监会1999年转发。伴随保险覆盖面不断扩大，国家有关部门相继出台残疾分类、等级评定标准，原标准中残疾项目划分较宽泛、给付范围不足、部分条目操作性欠佳，容易引发理赔纠纷和诉讼，已不能适应行业发展和消费者的现实需求，需要进行全面修订。

2008年下半年开始，中国保险行业协会（以下简称中保协）启动了对原标准的修订准备工作。经过多方共同努力，项目组经过反复研究和论证，制定并形成了新《伤残标准》。新标准由原来的7个伤残等级、34项残情条目，大幅扩展到10个伤残等级、281项伤残条目。

正如此前生命人寿树先生的案例，脾脏切除如果按原来《比例表》的标准其不属于理赔范围，但如果按新2014年开始实施的新《标准》来执行的话，其可以获得保险金额30%的理赔款。

对于新旧条款的衔接问题，保监会在去年8月下发给各保险公司的 《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》中曾表示：为确保相关人身保险业务平稳过渡，拟采取两项措施：一是给予保险公司一定的过渡期，要求保险公司于2013年12月31日前完成相关工作；二是要求保险公司做好客户服务工作，对行业的服务工作进行跟踪了解和指导。

《每日经济新闻》记者了解到，在新的《伤残标准》实施之前，部分保险公司在2013年12月起即开始推出新的意外险条款，新的意外险适用于新的伤残标准，同时也采用新费率。问题是目前销售的不少意外险产品是作为附加险销售出去的，而且这些意外险还通常带有自动续保条款的。那么，在此背景下，2014年以前投保的保单及其附加意外险，在2014年从新续保后，是否算新保单享受新标准，就值得探讨了。

保险业内人士告诉 《每日经济新闻》记者，新标准适用于保险公司2014年后新签发的保单，这肯定是没有问题的，“但附加意外险究竟算新保单还是旧保单，适用什么标准，确实需要明确说法！”这需要保险公司跟客户进行很好的沟通。

一些人士则呼吁保险公司能更详细披露自己对附加意外险的处理标准，以避免类似纠纷。北京中高盛律师事务所保险专业律师李滨在与《每日经济新闻》记者交流时认为，这个新的《伤残标准》并不是国家强制实施的，关键在于当时合同是怎么约定的。李滨认为，由于这个标准不是国家强制的标准，对于涉及长期保单的情况，保险公司应该尽到提示告知的义务，这样做有利于避免纠纷。

调查：16家险企说法不一/

《每日经济新闻》记者留意到，对于新旧保单如何衔接的问题，目前除新华保险、农银人寿等外，明确公开表态的公司似乎比较少。新华人寿曾公开发布消息称，针对购买过含有续保条款的一年期个人意外伤害保险产品（保单合同为有效状态）的老客户，如在2014年1月1日至2014年12月31日期间续保，其个人意外险保单仍按照原保费标准交费。即客户客户的保单不涨价，同时可以按照新标准规定范围享受保障。新华保险表示，涉及此次优惠的意外险产品包括6款。

更多的公司未在其官方网站上对意外险标准的新旧衔接问题做出表态。昨日，《每日经济新闻》记者就此分别致电16家保险公司的客服热线就此进行咨询，发现目前保险公司对此说法不一。

如中国人寿、新华保险等险企的客服务表示，其续保后发生保险事故将按照新标准进行理赔；一些公司则表示需要以客户的投保时间来确定，只有2014年1月1日起购买了已升级的新产品客户才能享受新的赔付标准；还有的公司客服表示未接到通知，“不清楚”。

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记者手记

先说好，后不乱

每经记者 田园

或许您会觉得，树先生的情况太极端，只是个例，而且在此次记者调查的16家保险公司里，大部分公司客服人员表示会按照新标准执行赔付。

那为什么我们要关注这场纠纷？关键点在于这场纠纷牵扯着每一个投保人的切身利益——“知情权”，我们不想直到真正出险的时候，才发现原来我买的保险是不赔的。

不知道从什么时候开始，知情权跟消费者的距离开始变得遥远。在金融领域里，银行各项收费项目的费用标准需要凭借“火眼金睛”才能在犄角旮旯里找到踪影；理财产品的风险提示要带上放大镜才能看得清楚；投资项目的真实情况要费尽唇舌绞尽脑汁才能“撬开”业务员们严实的嘴；保险的一些条款直到客户出险了，才晓得原来不是客户理解的那么回事……

都说充分的沟通是化解一切矛盾的基础。正是银行、保险等金融企业们遮遮掩掩的态度，让消费者们对“知情权”的渴望到达了一个前所未有的程度。你越是不说，我就越是想知道。于是，“树先生”越来越多，保护知情权的“战斗”越来越激烈。

事实上，就树先生的案例而言，保险公司站在各自的角度，赔与不赔似乎都站得住脚。赔吧，可以说是惠及老客户，执行新标准；不赔吧，可以说严格按照双方签订的合同约定，也说得过去。但不管赔还是不赔，新标准还是老对策，变还是不变，前提都应该是给客户主动提供充分的信息披露和告知义务。

最后，我们也借此呼吁一句：希望所有涉及的保险公司能公布自己对于附加意外险保单的处理标准。

先说好，后不乱。

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16家保险公司对新赔付标准回复

中国人寿：续保后发生保险事故按照新的伤残赔付标准进行理赔；费率方面无调整。客服电话：95519

太平洋人寿：根据保监局的规定，续保客户如果出险后将按2014年1月1日实施的新标准进行赔付；费率方面要看原保单是否升级，若有升级则费率会有变动。客服电话： 95500

平安人寿：现有保单客户出险后按照原保单约定的条款和赔付标准进行赔付，只有2014年1月1日起购买的新保单才执行新赔付标准；新保单的费率跟此前相比有变化。客服电话：95511-1

新华保险：出险的时间是在新标准实施后的，一律按新伤残赔付标准进行赔付；费率无变化。客服电话： 95567

泰康人寿：保单是否执行新赔付标准需以客户投保的初始时间为准，只有2014年1月1日起购买了已升级的新产品客户才能享受新的赔付标准；费率调整情况不清楚，手头没资料。客服电话： 95522

太平人寿：不清楚，需联系当地公司予以回复。客服电话： 95589

建信人寿：新旧保单均按新赔付标准进行赔付；费率无变动。客服电话： 4008855668

光大永明：原则上现有保单客户按照其初始投保时的合同约定来进行赔付，但通常在处理具体赔付时会根据有利于客户一方的标准来操作，即新旧标准哪个更有利于客户就用哪个。客服电话： 95105698

民生人寿：伤残赔付新标准出台后公司针对短期（一年期）意外险有调整，目前正在调整中还无最终结果，有结果的话会及时通知客户。客服电话： 95596

生命人寿：分三种情况：从2014年1月1日起，续保客户，执行老费率新标准；新保单客户，执行新费率新标准；尚未续保的有效单客户，执行老费率老标准。客服电话： 95535

中融人寿：电话始终无人应答合。客服电话： 4006890088

众人寿：需看具体的保单情况进行解答。客服电话： 95515

人保寿险：短期（一年期）意外险新续保的话，执行标准有变化，不同的产品费率也会有所变化，客户需提供具体产品信息进行具体解答。客服电话： 4008895518

长城人寿：客服人员表示，老的意外险续保的话，按原来意外险的规定执行，如果客户要按新的意外险伤残标准，则需要去柜面办理变更。客服电话： 95576

国华人寿：客服人员表示，附加意外险续保的话，就看原来的意外险条款上规定是哪个标准就按哪个标准进行理赔。客服电话： 95549

英大人寿：客服人员表示，在保单续保之前会有短信和信函告知客户，即意外险伤残变更的情况。如果客户想要按新的伤残标准来处理的话，则需要去公司柜面办理变更，如果不去柜面办理变更的话，则是按原来老的意外险规定来执行。客服电话： 4000188688